Ang suprapatellar approach ay isang binagong surgical approach para sa tibial intramedullary nail sa semi-extended na posisyon ng tuhod.Mayroong maraming mga pakinabang, ngunit din ang mga disadvantages, sa pagsasagawa ng intramedullary nail ng tibia sa pamamagitan ng suprapatellar na diskarte sa posisyon ng hallux valgus.Ang ilang mga surgeon ay nakasanayan nang gamitin ang SPN upang gamutin ang lahat ng tibial fractures maliban sa extra-articular fractures ng proximal 1/3 ng tibia.
Ang mga indikasyon para sa SPN ay:
1. Comminuted o segmental fractures ng tibial stem.2;
2. mga bali ng distal tibial metaphysis;
3. bali ng balakang o tuhod na may dati nang limitasyon ng pagbaluktot (hal., degenerative hip joint o fusion, osteoarthritis ng tuhod) o kawalan ng kakayahang ibaluktot ang tuhod o balakang (hal., posterior dislocation ng balakang, bali ng ipsilateral femur);
4. tibial fracture na sinamahan ng pinsala sa balat sa infrapatellar tendon;
5. isang tibial fracture sa isang pasyente na may sobrang haba ng tibia (ang proximal na dulo ng tibia ay kadalasang mahirap makita sa ilalim ng fluoroscopy kapag ang haba ng tibia ay lumampas sa haba ng tripod kung saan maaaring dumaan ang fluoroscopy).
Ang bentahe ng semi-extended knee position tibial intramedullary nail technique para sa paggamot ng mid-tibial diaphysis at distal tibial fractures ay nakasalalay sa pagiging simple ng repositioning at kadalian ng fluoroscopy.Ang diskarte na ito ay nagbibigay-daan para sa mahusay na suporta ng buong haba ng tibia at madaling pagbawas ng sagittal ng bali nang hindi nangangailangan ng pagmamanipula (Mga Larawan 1, 2).Inaalis nito ang pangangailangan para sa isang sinanay na katulong upang tumulong sa intramedullary nail technique.
Figure 1: Karaniwang posisyon para sa intramedullary nail technique para sa infrapatellar approach: ang tuhod ay nakabaluktot na posisyon sa isang fluoroscopically penetrable tripod.Gayunpaman, ang posisyon na ito ay maaaring magpalala ng mahinang pagkakahanay ng fracture block at nangangailangan ng karagdagang mga diskarte sa pagbabawas para sa pagbawas ng bali.
Figure 2: Sa kabaligtaran, ang pinahabang posisyon ng tuhod sa foam ramp ay nagpapadali sa pag-align ng fracture block at kasunod na pagmamanipula.
Mga Teknik sa Pag-opera
Talaan / Posisyon Ang pasyente ay nakahiga sa posisyong nakahiga sa isang fluoroscopic bed.Maaaring isagawa ang mas mababang paa't kamay, ngunit hindi kinakailangan. Ang Vascular table ay angkop na angkop para sa suprapatellar approach na tibial intramedullary nail, ngunit hindi kinakailangan.Gayunpaman, karamihan sa mga fracture setting bed o fluoroscopic bed ay hindi inirerekomenda dahil hindi ito angkop para sa suprapatellar approach na tibial intramedullary nail.
Ang padding sa ipsilateral na hita ay nakakatulong na panatilihin ang lower extremity sa isang panlabas na rotated na posisyon.Ang isang sterile foam ramp ay ginagamit upang itaas ang apektadong paa sa itaas ng contralateral na bahagi para sa posterolateral fluoroscopy, at ang isang nakabaluktot na posisyon sa balakang at tuhod ay tumutulong din sa paggabay sa pin at intramedullary na paglalagay ng kuko.Ang pinakamainam na anggulo ng pagbaluktot ng tuhod ay pinagtatalunan pa rin, kasama si Beltran et al.nagmumungkahi ng 10° na pagbaluktot ng tuhod at ang Kubiak na nagmumungkahi ng 30° na pagbaluktot ng tuhod.Karamihan sa mga iskolar ay sumasang-ayon na ang mga anggulo ng pagbaluktot ng tuhod sa loob ng mga saklaw na ito ay katanggap-tanggap.
Gayunpaman, ang Eastman et al.natagpuan na habang ang anggulo ng pagbaluktot ng tuhod ay unti-unting tumaas mula 10° hanggang 50°, ang epekto ng femoral talon sa percutaneous penetration ng instrumento ay nabawasan.Samakatuwid, ang isang mas malaking anggulo ng pagbaluktot ng tuhod ay makakatulong sa pagpili ng tamang intramedullary nail entry position at pagwawasto ng angular deformities sa sagittal plane.
Fluoroscopy
Ang C-arm machine ay dapat ilagay sa tapat ng mesa mula sa apektadong paa, at kung ang surgeon ay nakatayo sa gilid ng apektadong tuhod, ang monitor ay dapat na nasa ulo ng C-arm machine at malapit. .Binibigyang-daan nito ang surgeon at radiologist na madaling obserbahan ang monitor, maliban kung ang isang distal na nakakabit na kuko ay ilalagay.Bagama't hindi sapilitan, inirerekumenda ng mga may-akda na ang C-arm ay ilipat sa parehong gilid at ang siruhano sa tapat na bahagi kapag ang isang medial interlocking screw ay dapat na hinihimok.Bilang kahalili, ang C-arm machine ay dapat ilagay sa apektadong bahagi habang ang siruhano ay nagsasagawa ng pamamaraan sa contralateral side (Larawan 3).Ito ang paraan na pinakakaraniwang ginagamit ng mga may-akda dahil iniiwasan nito ang pangangailangan para sa surgeon na lumipat mula sa medial na bahagi patungo sa lateral na bahagi kapag nagmamaneho ng distal locking nail.
Figure 3: Ang surgeon ay nakatayo sa tapat ng apektadong tibia upang ang medial interlocking screw ay madaling mai-drive.Ang display ay matatagpuan sa tapat ng surgeon, sa ulo ng C-arm.
Ang lahat ng anteroposterior at medial-lateral fluoroscopic view ay nakukuha nang hindi ginagalaw ang apektadong paa.Iniiwasan nito ang pag-alis ng lugar ng bali na na-reset bago tuluyang naayos ang bali.Bilang karagdagan, ang mga imahe ng buong haba ng tibia ay maaaring makuha nang hindi ikiling ang C-arm sa pamamagitan ng pamamaraang inilarawan sa itaas.
Paghiwa sa balat Ang parehong limitado at maayos na pinalawig na mga paghiwa ay angkop.Ang percutaneous suprapatellar approach para sa intramedullary nail ay batay sa paggamit ng 3-cm incision upang itaboy ang kuko.Karamihan sa mga surgical incision na ito ay longhitudinal, ngunit maaari rin silang maging transverse, gaya ng inirerekomenda ni Dr. Morandi, at ang extended incision na ginamit ni Dr. Tornetta at iba pa ay ipinahiwatig sa mga pasyente na may pinagsamang patellar subluxation, na may nakararami na medial o lateral parapatellar. lapitan.Ipinapakita ng Figure 4 ang iba't ibang mga incisions.
Figure 4: Ilustrasyon ng iba't ibang surgical incision approach.1- Suprapatellar transpatellar ligament approach;2- Parapatellar ligament approach;3- Medial limitadong paghiwa parapatellar ligament diskarte;4- Medial prolonged incision parapatellar ligament approach;5- Lateral parapatellar ligament approach.Ang malalim na pagkakalantad ng parapatellar ligament approach ay maaaring sa pamamagitan ng joint o sa labas ng joint bursa.
Malalim na exposure
Ang percutaneous suprapatellar approach ay pangunahing ginagawa sa pamamagitan ng longitudinal na paghihiwalay sa quadriceps tendon hanggang sa ang gap ay ma-accommodate ang pagpasa ng mga instrumento tulad ng intramedullary nails.Ang parapatellar ligament approach, na dumadaan sa tabi ng quadriceps muscle, ay maaari ding ipahiwatig para sa tibial intramedullary nail technique.Ang isang mapurol na trocar needle at cannula ay maingat na dumaan sa patellofemoral joint, isang pamamaraan na pangunahing gumagabay sa anterior-superior entry point ng tibial intramedullary nail sa pamamagitan ng femoral trocar.Kapag ang trocar ay nakapwesto nang tama, dapat itong mailagay sa lugar upang maiwasan ang pinsala sa articular cartilage ng tuhod.
Ang isang malaking transligamentous incision approach ay maaaring gamitin kasabay ng hyperextension parapatellar skin incision, na may alinman sa medial o lateral approach.Kahit na ang ilang mga surgeon ay hindi nagpapanatili ng bursa na buo sa intraoperatively, Kubiak et al.naniniwala na ang bursa ay dapat na mapangalagaan nang buo at ang mga extra-articular na istruktura ay dapat na ilantad nang sapat.Sa teorya, nagbibigay ito ng mahusay na proteksyon ng kasukasuan ng tuhod at pinipigilan ang pinsala tulad ng impeksyon sa tuhod.
Kasama rin sa diskarte na inilarawan sa itaas ang isang hemi-dislocation ng patella, na binabawasan ang presyon ng contact sa mga articular surface sa ilang mga lawak.Kapag mahirap magsagawa ng patellofemoral joint assessment na may maliit na joint cavity at isang makabuluhang limitadong knee extension device, inirerekomenda ng mga may-akda na ang patella ay maaaring semi-dislocated sa pamamagitan ng ligament separation.Ang median transverse incision, sa kabilang banda, ay nag-iwas sa pinsala sa mga sumusuporta sa ligaments, ngunit mahirap na magsagawa ng matagumpay na pag-aayos ng pinsala sa tuhod.
Ang SPN needle entry point ay kapareho ng sa infrapatellar approach.Ang anterior at lateral fluoroscopy sa panahon ng pagpapasok ng karayom ay tinitiyak na ang punto ng pagpapasok ng karayom ay tama.Dapat tiyakin ng siruhano na ang gabay na karayom ay hindi itinutulak nang napakalayo sa likurang bahagi ng proximal tibia.Kung ito ay hinihimok ng masyadong malalim sa likuran, dapat itong muling iposisyon sa tulong ng isang nakaharang na kuko sa ilalim ng posterior coronal fluoroscopy.Bilang karagdagan, ang Eastman et al.naniniwala na ang pag-drill ng entry pin sa isang binibigkas na nakabaluktot na posisyon ng tuhod ay tumutulong sa kasunod na muling pagpoposisyon ng bali sa hyperextended na posisyon.
Mga tool sa pagbabawas
Ang mga praktikal na tool para sa pagbabawas ay kinabibilangan ng point reduction forceps na may iba't ibang laki, femoral lifter, external fixation device, at internal fixators para sa fixation ng maliliit na fracture fragment na may isang cortical plate.Ang pagharang ng mga kuko ay maaari ding gamitin para sa nabanggit na proseso ng pagbabawas.Ginagamit ang mga reduction hammer para itama ang sagittal angulation at transverse displacement deformities.
Mga implant
Maraming mga tagagawa ng orthopedic internal fixators ang bumuo ng mga instrumento na sistema ng paggamit upang gabayan ang karaniwang paglalagay ng tibial intramedullary nails.Kabilang dito ang isang pinahabang braso sa pagpoposisyon, isang guided pin length measurement device, at isang medullary expander.Napakahalaga na ang trocar at mapurol na trocar pin ay protektahan nang maayos ang intramedullary nail access.Dapat muling kumpirmahin ng siruhano ang posisyon ng cannula upang hindi mangyari ang pinsala sa patellofemoral joint o periarticular na mga istraktura dahil sa masyadong malapit sa pagmamaneho.
Locking Turnilyo
Dapat tiyakin ng siruhano na may sapat na bilang ng mga locking screw na ipinasok upang mapanatili ang kasiya-siyang pagbawas.Ang pag-aayos ng maliliit na fragment ng fracture (proximal o distal) ay ginagawa gamit ang 3 o higit pang locking screw sa pagitan ng mga katabing fracture fragment, o gamit ang fixed-angle screws lamang.Ang suprapatellar approach sa tibial intramedullary nail technique ay katulad ng infrapatellar approach sa mga tuntunin ng screw driving technique.Ang mga locking screw ay mas tumpak na hinihimok sa ilalim ng fluoroscopy.
Pagsara ng sugat
Ang pagsipsip na may angkop na panlabas na pambalot sa panahon ng dilatation ay nag-aalis ng mga libreng fragment ng buto.Ang lahat ng mga sugat ay kailangang lubusang patubigan, lalo na ang lugar ng operasyon sa tuhod.Ang quadriceps tendon o ligament layer at ang tahi sa lugar ng rupture ay sarado, na sinusundan ng pagsasara ng dermis at balat.
Pag-alis ng intramedullary nail
Kung ang isang tibial intramedullary nail na hinimok sa pamamagitan ng isang suprapatellar na diskarte ay maaaring alisin sa pamamagitan ng ibang surgical approach ay nananatiling kontrobersyal.Ang pinakakaraniwang diskarte ay ang transarticular suprapatellar na diskarte para sa intramedullary nail removal.Inilalantad ng pamamaraang ito ang kuko sa pamamagitan ng pagbabarena sa suprapatellar intramedullary nail channel gamit ang 5.5 mm hollow drill.Ang tool sa pag-alis ng kuko ay pagkatapos ay hinihimok sa pamamagitan ng channel, ngunit ang maniobra na ito ay maaaring maging mahirap.Ang parapatellar at infrapatellar approach ay mga alternatibong paraan ng pag-alis ng intramedullary na mga kuko.
Mga Panganib Ang mga panganib sa operasyon ng suprapatellar na diskarte sa tibial intramedullary nail technique ay medikal na pinsala sa patella at femoral talus cartilage, medikal na pinsala sa iba pang intra-articular na istruktura, joint infection, at intra-articular debris.Gayunpaman, may kakulangan ng kaukulang mga ulat sa klinikal na kaso.Ang mga pasyente na may chondromalacia ay mas madaling kapitan ng mga pinsala sa cartilage na dulot ng medikal.Ang medikal na pinsala sa patellar at femoral articular surface structures ay isang pangunahing pag-aalala para sa mga surgeon na gumagamit ng surgical approach na ito, lalo na ang transarticular approach.
Sa ngayon, walang istatistikal na klinikal na ebidensya sa mga pakinabang at disadvantages ng semi-extension tibial intramedullary nail technique.
Oras ng post: Okt-23-2023
