Ang suprapatellar approach ay isang binagong surgical approach para sa tibial intramedullary nail sa semi-extended knee position. Maraming bentahe, ngunit mayroon ding mga disbentaha, sa pagsasagawa ng intramedullary nail ng tibia sa pamamagitan ng suprapatellar approach sa hallux valgus position. Ang ilang surgeon ay sanay na gamitin ang SPN upang gamutin ang lahat ng tibial fractures maliban sa extra-articular fractures ng proximal 1/3 ng tibia.
Ang mga indikasyon para sa SPN ay:
1. Mga bali na naputol o segmental ng tibial stem. 2;
2. mga bali ng distal tibial metaphysis;
3. bali ng balakang o tuhod na may dati nang limitasyon ng pagbaluktot (hal., degenerative hip joint o fusion, osteoarthritis ng tuhod) o kawalan ng kakayahang ibaluktot ang tuhod o balakang (hal., posterior dislocation ng balakang, bali ng ipsilateral femur);
4. bali ng tibial na sinamahan ng pinsala sa balat sa infrapatellar tendon;
5. isang bali sa tibial sa isang pasyente na may masyadong mahabang tibia (ang proximal na dulo ng tibia ay kadalasang mahirap makita sa ilalim ng fluoroscopy kapag ang haba ng tibia ay lumampas sa haba ng tripod na maaaring daanan ng fluoroscopy).
Ang bentahe ng semi-extended knee position tibial intramedullary nail technique para sa paggamot ng mid-tibial diaphysis at distal tibial fractures ay nakasalalay sa pagiging simple ng repositioning at kadalian ng fluoroscopy. Ang pamamaraang ito ay nagbibigay-daan para sa mahusay na suporta ng buong haba ng tibia at madaling sagittal reduction ng bali nang hindi nangangailangan ng manipulasyon (Mga Larawan 1, 2). Inaalis nito ang pangangailangan para sa isang sinanay na katulong upang tumulong sa intramedullary nail technique.
Pigura 1: Karaniwang posisyon para sa intramedullary nail technique para sa infrapatellar approach: ang tuhod ay nasa posisyong nakabaluktot sa isang fluoroscopically penetrable tripod. Gayunpaman, ang posisyong ito ay maaaring magpalala sa mahinang pagkakahanay ng fracture block at nangangailangan ng karagdagang mga pamamaraan ng pagbabawas para sa pagbabawas ng bali.
Pigura 2: Sa kabaligtaran, ang pinahabang posisyon ng tuhod sa foam ramp ay nagpapadali sa pagkakahanay ng fracture block at kasunod na manipulasyon.
Mga Teknik sa Pag-opera
Mesa / Posisyon Ang pasyente ay nakahiga nang nakahiga sa isang fluoroscopic bed. Maaaring isagawa ang traksyon sa ibabang bahagi ng katawan, ngunit hindi kinakailangan. Ang Vascular table ay angkop para sa suprapatellar approach tibial intramedullary nail, ngunit hindi kinakailangan. Gayunpaman, karamihan sa mga fracture setting bed o fluoroscopic bed ay hindi inirerekomenda dahil hindi ito angkop para sa suprapatellar approach tibial intramedullary nail.
Ang paglalagay ng padding sa ipsilateral na hita ay nakakatulong upang mapanatili ang ibabang bahagi ng katawan sa isang panlabas na nakaikot na posisyon. Pagkatapos ay ginagamit ang isang sterile foam ramp upang itaas ang apektadong bahagi sa itaas ng contralateral na bahagi para sa posterolateral fluoroscopy, at ang nakabaluktot na posisyon ng balakang at tuhod ay nakakatulong din sa paggabay sa pin at intramedullary nail placement. Pinagdedebatihan pa rin ang pinakamainam na anggulo ng pagbaluktot ng tuhod, kung saan si Beltran et al. ay nagmumungkahi ng 10° na pagbaluktot ng tuhod at si Kubiak ay nagmumungkahi ng 30° na pagbaluktot ng tuhod. Karamihan sa mga iskolar ay sumasang-ayon na ang mga anggulo ng pagbaluktot ng tuhod sa loob ng mga saklaw na ito ay katanggap-tanggap.
Gayunpaman, natuklasan nina Eastman et al. na habang unti-unting tumataas ang anggulo ng pagbaluktot ng tuhod mula 10° hanggang 50°, nabawasan ang epekto ng femoral talon sa percutaneous penetration ng instrumento. Samakatuwid, ang mas malaking anggulo ng pagbaluktot ng tuhod ay makakatulong sa pagpili ng tamang posisyon ng pagpasok ng kuko sa loob ng medullary at pagwawasto ng mga angular deformity sa sagittal plane.
Fluoroscopy
Ang C-arm machine ay dapat ilagay sa kabilang panig ng mesa mula sa apektadong paa, at kung ang siruhano ay nakatayo sa gilid ng apektadong tuhod, ang monitor ay dapat nasa ulo ng C-arm machine at malapit dito. Nagbibigay-daan ito sa siruhano at radiologist na madaling maobserbahan ang monitor, maliban na lang kung may ipapasok na distal interlocking nail. Bagama't hindi mandatory, inirerekomenda ng mga may-akda na ang C-arm ay ilipat sa parehong panig at ang siruhano sa kabilang panig kapag may ilalagay na medial interlocking screw. Bilang kahalili, ang C-arm machine ay dapat ilagay sa apektadong panig habang isinasagawa ng siruhano ang pamamaraan sa contralateral na bahagi (Larawan 3). Ito ang pamamaraang pinakakaraniwang ginagamit ng mga may-akda dahil iniiwasan nito ang pangangailangang lumipat ang siruhano mula sa medial na bahagi patungo sa lateral na bahagi kapag itinutulak ang distal locking nail.
Pigura 3: Nakatayo ang siruhano sa kabilang panig ng apektadong tibia upang madaling maigalaw ang medial interlocking screw. Ang display ay matatagpuan sa tapat ng siruhano, sa ulo ng C-arm.
Ang lahat ng anteroposterior at medial-lateral fluoroscopic views ay kinukuha nang hindi ginagalaw ang apektadong paa. Naiiwasan nito ang pag-aalis ng bali sa bahaging naayos na bago pa tuluyang maayos ang bali. Bukod pa rito, maaaring makuha ang mga larawan ng buong haba ng tibia nang hindi ikiling ang C-arm sa pamamagitan ng pamamaraang inilarawan sa itaas.
Paghiwa sa balat. Angkop ang parehong limitado at maayos na pinahabang mga hiwa. Ang percutaneous suprapatellar approach para sa intramedullary nail ay batay sa paggamit ng 3-cm na hiwa upang itulak ang kuko. Karamihan sa mga surgical incision na ito ay longitudinal, ngunit maaari rin itong maging transverse, gaya ng inirerekomenda ni Dr. Morandi, at ang pinahabang hiwa na ginamit ni Dr. Tornetta at ng iba pa ay ipinahiwatig sa mga pasyenteng may combined patellar subluxation, na mayroong predominantly medial o lateral parapatellar approach. Ipinapakita ng Figure 4 ang iba't ibang hiwa.
Pigura 4: Ilustrasyon ng iba't ibang pamamaraan ng pag-iimpake gamit ang operasyon.1- Pamamaraan gamit ang suprapatellar transpatellar ligament; 2- Pamamaraan gamit ang parapatellar ligament; 3- Pamamaraan gamit ang medial limited incision parapatellar ligament; 4- Pamamaraan gamit ang medial prolonged incision parapatellar ligament; 5- Pamamaraan gamit ang lateral parapatellar ligament. Ang malalim na pagkakalantad ng pamamaraan gamit ang parapatellar ligament ay maaaring sa pamamagitan ng kasukasuan o sa labas ng bursa ng kasukasuan.
Malalim na pagkakalantad
Ang percutaneous suprapatellar approach ay pangunahing isinasagawa sa pamamagitan ng longitudinally separating ng quadriceps tendon hanggang sa ang puwang ay makapag-accommodate ng pagdaan ng mga instrumento tulad ng intramedullary nails. Ang parapatellar ligament approach, na dumadaan sa tabi ng quadriceps muscle, ay maaari ding ipahiwatig para sa tibial intramedullary nail technique. Isang blunt trocar needle at cannula ang maingat na ipinapasok sa patellofemoral joint, isang pamamaraan na pangunahing gumagabay sa anterior-superior entry point ng tibial intramedullary nail sa pamamagitan ng femoral trocar. Kapag ang trocar ay nasa tamang posisyon na, dapat itong i-secure sa lugar upang maiwasan ang pinsala sa articular cartilage ng tuhod.
Maaaring gamitin ang isang malaking transligamentous incision approach kasabay ng hyperextension parapatellar skin incision, na may medial o lateral approach. Bagama't hindi napapanatiling buo ng ilang surgeon ang bursa bago ang operasyon, naniniwala si Kubiak et al. na dapat mapanatiling buo ang bursa at dapat na sapat na malantad ang mga extra-articular na istruktura. Sa teorya, nagbibigay ito ng mahusay na proteksyon sa kasukasuan ng tuhod at pinipigilan ang pinsala tulad ng impeksyon sa tuhod.
Kasama rin sa pamamaraang inilarawan sa itaas ang hemi-dislocation ng patella, na sa ilang antas ay binabawasan ang pressure sa pakikipag-ugnayan sa mga articular surface. Kapag mahirap magsagawa ng patellofemoral joint assessment gamit ang maliit na joint cavity at isang limitadong knee extension device, inirerekomenda ng mga may-akda na maaaring bahagyang ma-dislocate ang patella sa pamamagitan ng ligament separation. Sa kabilang banda, ang median transverse incision ay nakakaiwas sa pinsala sa mga supporting ligament, ngunit mahirap magsagawa ng matagumpay na pag-aayos ng pinsala sa tuhod.
Ang punto ng pagpasok ng karayom na SPN ay kapareho ng sa infrapatellar approach. Tinitiyak ng anterior at lateral fluoroscopy habang ipinapasok ang karayom na tama ang punto ng pagpasok ng karayom. Dapat tiyakin ng siruhano na ang guiding needle ay hindi masyadong nakaturok sa posterior ng proximal tibia. Kung ito ay masyadong nakaturok sa posterior, dapat itong ilipat sa tulong ng isang blocking nail sa ilalim ng posterior coronal fluoroscopy. Bukod pa rito, naniniwala sina Eastman et al. na ang pagbabarena ng entry pin sa isang malinaw na nakabaluktot na posisyon ng tuhod ay nakakatulong sa kasunod na muling pagposisyon ng bali sa hyperextended na posisyon.
Mga kagamitan sa pagbabawas
Ang mga praktikal na kagamitan para sa pagbabawas ay kinabibilangan ng mga point reduction forceps na may iba't ibang laki, femoral lifters, external fixation device, at internal fixators para sa pag-aayos ng maliliit na fracture fragments gamit ang iisang cortical plate. Maaari ring gamitin ang blocking nails para sa nabanggit na proseso ng pagbabawas. Ginagamit ang mga reduction hammer upang itama ang sagittal angulation at transverse displacement deformities.
Mga implant
Maraming tagagawa ng mga orthopedic internal fixator ang nakabuo ng mga instrumented use system upang gabayan ang karaniwang paglalagay ng mga tibial intramedullary nail. Kabilang dito ang isang extended positioning arm, isang guided pin length measurement device, at isang medullary expander. Napakahalaga na protektahan nang maayos ng trocar at blunt trocar pins ang intramedullary nail access. Dapat muling kumpirmahin ng surgeon ang posisyon ng cannula upang hindi mangyari ang pinsala sa patellofemoral joint o periarticular structures dahil sa masyadong malapit sa driving device.
Mga Turnilyo na Pang-lock
Dapat tiyakin ng siruhano na sapat ang bilang ng mga locking screw na ipinasok upang mapanatili ang kasiya-siyang pagbawas. Ang pag-aayos ng maliliit na piraso ng bali (proximal o distal) ay isinasagawa gamit ang 3 o higit pang mga locking screw sa pagitan ng magkakatabing mga piraso ng bali, o gamit lamang ang mga fixed-angle screw. Ang suprapatellar approach sa tibial intramedullary nail technique ay katulad ng infrapatellar approach sa mga tuntunin ng screw driving technique. Ang mga locking screw ay mas tumpak na pinapaandar sa ilalim ng fluoroscopy.
Pagsasara ng sugat
Ang pagsipsip gamit ang angkop na panlabas na pambalot habang pinalapad ang buto ay nag-aalis ng mga libreng piraso ng buto. Kailangang lubusang matubigan ang lahat ng sugat, lalo na ang bahagi ng tuhod na ginamot. Ang quadriceps tendon o ligament layer at ang tahi sa bahagi ng pumutok ay isinasara, na susundan ng pagsasara ng dermis at balat.
Pag-alis ng intramedullary nail
Kontrobersyal pa rin kung ang isang tibial intramedullary nail na itinutulak sa pamamagitan ng suprapatellar approach ay maaaring tanggalin sa pamamagitan ng ibang surgical approach. Ang pinakakaraniwang pamamaraan ay ang transarticular suprapatellar approach para sa intramedullary nail removal. Inilalantad ng pamamaraang ito ang kuko sa pamamagitan ng pagbabarena sa suprapatellar intramedullary nail channel gamit ang isang 5.5 mm hollow drill. Pagkatapos ay itinutulak ang nail removal tool sa channel, ngunit maaaring maging mahirap ang maniobra na ito. Ang parapatellar at infrapatellar approach ay mga alternatibong pamamaraan ng pag-alis ng intramedullary nails.
Mga Panganib Ang mga panganib sa operasyon ng suprapatellar approach sa tibial intramedullary nail technique ay ang mga pinsalang medikal sa patella at femoral talus cartilage, pinsalang medikal sa iba pang intra-articular na istruktura, impeksyon sa kasukasuan, at mga intra-articular na debris. Gayunpaman, may kakulangan ng mga kaukulang klinikal na ulat ng kaso. Ang mga pasyenteng may chondromalacia ay mas madaling kapitan ng mga pinsala sa cartilage na dulot ng medikal na paggamot. Ang pinsalang medikal sa mga istruktura sa ibabaw ng patellar at femoral articular ay isang pangunahing alalahanin para sa mga siruhano na gumagamit ng ganitong pamamaraan ng operasyon, lalo na ang transarticular na pamamaraan.
Sa ngayon, wala pang istatistikal na klinikal na ebidensya sa mga kalamangan at kahinaan ng semi-extension tibial intramedullary nail technique.
Oras ng pag-post: Oktubre-23-2023
