Ang diskarte ng suprapatellar ay isang binagong diskarte sa pag-opera para sa tibial intramedullary kuko sa semi-pinalawak na posisyon ng tuhod. Maraming mga pakinabang, ngunit din ang mga kawalan, sa pagsasagawa ng intramedullary kuko ng tibia sa pamamagitan ng diskarte ng suprapatellar sa posisyon ng hallux valgus. Ang ilang mga siruhano ay nasanay sa paggamit ng SPN upang gamutin ang lahat ng mga tibial fractures maliban sa mga extra-articular fractures ng proximal 1/3 ng tibia.
Ang mga indikasyon para sa SPN ay:
1. Comminuted o segmental fractures ng tibial stem. 2;
2. Fractures ng distal tibial metaphysis;
3. Fracture ng balakang o tuhod na may pre-umiiral na limitasyon ng flexion (halimbawa, degenerative hip joint o fusion, osteoarthritis ng tuhod) o kawalan ng kakayahang ibaluktot ang tuhod o balakang (hal., Posterior dislocation ng balakang, bali ng ipsilateral femur);
4. Tibial fracture na sinamahan ng pinsala sa balat sa infrapatellar tendon;
5. Ang isang tibial fracture sa isang pasyente na may labis na mahabang tibia (ang proximal end ng tibia ay madalas na mahirap mailarawan sa ilalim ng fluoroscopy kapag ang haba ng tibia ay lumampas sa haba ng tripod kung saan maaaring maipasa ang fluoroscopy).
Ang bentahe ng semi-pinalawak na posisyon ng tuhod tibial intramedullary na pamamaraan ng kuko para sa paggamot ng mid-tibial diaphysis at distal tibial fractures ay namamalagi sa pagiging simple ng reposisyon at kadalian ng fluoroscopy. Ang pamamaraang ito ay nagbibigay -daan para sa mahusay na suporta ng buong haba ng tibia at madaling pagbawas ng sagittal ng bali nang hindi nangangailangan ng pagmamanipula (Mga figure 1, 2). Tinatanggal nito ang pangangailangan para sa isang sinanay na katulong upang tumulong sa pamamaraan ng intramedullary nail.
Larawan 1: Karaniwang posisyon para sa intramedullary na pamamaraan ng kuko para sa diskarte sa infrapatellar: ang tuhod ay nasa isang nabaluktot na posisyon sa isang fluoroscopically penetrable tripod. Gayunpaman, ang posisyon na ito ay maaaring magpalala ng mahinang pag -align ng block ng bali at nangangailangan ng karagdagang mga diskarte sa pagbawas para sa pagbawas ng bali.
Larawan 2: Sa kaibahan, ang pinalawak na posisyon ng tuhod sa rampa ng bula ay nagpapadali sa pag -align ng block ng block at kasunod na pagmamanipula.
Mga pamamaraan sa kirurhiko
Talahanayan / Posisyon Ang pasyente ay namamalagi sa posisyon ng supine sa isang fluoroscopic bed. Ang mas mababang traksyon ng labis na labis na traksyon ay maaaring isagawa, ngunit hindi kinakailangan.Ang talahanayan ng vascular ay angkop para sa diskarte ng suprapatellar tibial intramedullary kuko, ngunit hindi kinakailangan. Gayunpaman, ang karamihan sa mga setting ng fracture o mga fluoroscopic bed ay hindi inirerekomenda dahil hindi sila angkop para sa diskarte ng suprapatellar tibial intramedullary na kuko.
Ang pag -padding ng ipsilateral hita ay tumutulong upang mapanatili ang mas mababang sukdulan sa isang panlabas na pinaikot na posisyon. Ang isang sterile foam ramp ay ginamit upang itaas ang apektadong paa sa itaas ng contralateral side para sa posterolateral fluoroscopy, at isang flexed hip at posisyon ng tuhod ay tumutulong din sa paggabay sa pin at intramedullary na paglalagay ng kuko. Ang pinakamainam na anggulo ng pagbaluktot ng tuhod ay pinagtatalunan pa rin, kasama ang Beltran et al. nagmumungkahi ng isang 10 ° tuhod na pagbaluktot at Kubiak na nagmumungkahi ng isang 30 ° na pagbaluktot ng tuhod. Karamihan sa mga iskolar ay sumasang -ayon na ang mga anggulo ng flexion ng tuhod sa loob ng mga saklaw na ito ay katanggap -tanggap.
Gayunpaman, ang Eastman et al. natagpuan na habang ang anggulo ng pagbaluktot ng tuhod ay unti -unting nadagdagan mula 10 ° hanggang 50 °, ang epekto ng femoral talon sa percutaneous na pagtagos ng instrumento ay nabawasan. Samakatuwid, ang isang mas malaking anggulo ng flexion ng tuhod ay makakatulong sa pagpili ng tamang intramedullary na posisyon ng pagpasok ng kuko at pagwawasto ng mga anggular na deformities sa eroplano ng sagittal.
Fluoroscopy
Ang machine ng C-arm ay dapat ilagay sa kabaligtaran ng talahanayan mula sa apektadong paa, at kung ang siruhano ay nakatayo sa gilid ng apektadong tuhod, ang monitor ay dapat na nasa ulo ng C-Arm machine at malapit. Pinapayagan nito ang siruhano at radiologist na madaling obserbahan ang monitor, maliban kung ang isang malayong interlocking kuko ay ipapasok. Bagaman hindi ipinag-uutos, inirerekumenda ng mga may-akda na ang C-braso ay ilipat sa parehong panig at ang siruhano sa kabaligtaran kapag ang isang medial interlocking screw ay dapat itulak. Bilang kahalili, ang C-Arm machine ay dapat ilagay sa apektadong bahagi habang ang siruhano ay nagsasagawa ng pamamaraan sa contralateral side (Larawan 3). Ito ang pamamaraan na kadalasang ginagamit ng mga may -akda dahil maiiwasan nito ang pangangailangan para sa siruhano na lumipat mula sa medial side hanggang sa pag -ilid ng gilid kapag nagmamaneho ng malayong kuko ng pag -lock.
Larawan 3: Ang siruhano ay nakatayo sa kabaligtaran ng apektadong tibia upang ang medial interlocking screw ay madaling itulak. Ang display ay matatagpuan sa tapat ng siruhano, sa ulo ng C-arm.
Ang lahat ng mga view ng anteroposterior at medial-lateral fluoroscopic ay nakuha nang hindi gumagalaw ang apektadong paa. Iniiwasan nito ang pag -aalis ng site ng bali na na -reset bago ganap na maayos ang bali. Bilang karagdagan, ang mga imahe ng buong haba ng tibia ay maaaring makuha nang hindi ikiling ang C-braso sa pamamagitan ng pamamaraan na inilarawan sa itaas.
Ang paghiwa ng balat ay parehong limitado at maayos na pinalawak na mga incision ay angkop. Ang diskarte sa percutaneous suprapatellar para sa intramedullary kuko ay batay sa paggamit ng isang 3-cm incision upang himukin ang kuko. Karamihan sa mga kirurhiko na ito ay paayon, ngunit maaari rin silang maging transverse, tulad ng inirerekomenda ni Dr. Morandi, at ang pinalawak na paghiwa na ginamit ni Dr. Tornetta at iba pa ay ipinahiwatig sa mga pasyente na may pinagsamang patellar subluxation, na may kalakhang medial o lateral na parapatellar diskarte. Ipinapakita ng Figure 4 ang iba't ibang mga incision.
Larawan 4: Paglalarawan ng iba't ibang mga diskarte sa pag-incision ng kirurhiko.1- Suprapatellar transpatellar ligament diskarte; 2- Diskarte sa Ligament ng Parapatellar; 3- Medial Limited Incision Parapatellar Ligament diskarte; 4- Medial na matagal na pag-incision ng parapatellar ligament diskarte; 5- Ang lateral na diskarte sa parapatellar ligament. Ang malalim na pagkakalantad ng diskarte ng parapatellar ligament ay maaaring maging sa pamamagitan ng magkasanib o sa labas ng magkasanib na bursa.
Malalim na pagkakalantad
Ang diskarte sa percutaneous suprapatellar ay isinasagawa lalo na sa pamamagitan ng paayon na paghihiwalay ng quadriceps tendon hanggang sa ang agwat ay maaaring mapaunlakan ang pagpasa ng mga instrumento tulad ng intramedullary na mga kuko. Ang diskarte ng parapatellar ligament, na pumasa sa tabi ng kalamnan ng quadriceps, ay maaari ring ipahiwatig para sa pamamaraan ng tibial intramedullary nail. Ang isang blunt trocar karayom at cannula ay maingat na naipasa sa pamamagitan ng patellofemoral joint, isang pamamaraan na pangunahing gumagabay sa anterior-superior entry point ng tibial intramedullary na kuko sa pamamagitan ng femoral trocar. Kapag ang trocar ay tama na nakaposisyon, dapat itong mai -secure sa lugar upang maiwasan ang pinsala sa articular cartilage ng tuhod.
Ang isang malaking diskarte sa pag -incision ng pagsalin ay maaaring magamit kasabay ng isang hyperextension na parapatellar na paghiwa ng balat, na may alinman sa isang medial o lateral na diskarte. Bagaman ang ilang mga siruhano ay hindi pinapanatili ang bursa na hindi intraoperatively, Kubiak et al. naniniwala na ang bursa ay dapat mapangalagaan nang buo at ang mga extra-articular na istraktura ay dapat na mailantad nang sapat. Sa teoryang ito, nagbibigay ito ng mahusay na proteksyon ng kasukasuan ng tuhod at pinipigilan ang pinsala tulad ng impeksyon sa tuhod.
Ang diskarte na inilarawan sa itaas ay nagsasama rin ng isang hemi-dislocation ng patella, na binabawasan ang presyon ng contact sa mga articular na ibabaw sa ilang sukat. Kapag mahirap na isagawa ang pagtatasa ng pinagsamang patellofemoral na may isang maliit na magkasanib na lukab at isang makabuluhang limitadong aparato ng extension ng tuhod, inirerekumenda ng mga may-akda na ang patella ay maaaring semi-diislocate ng paghihiwalay ng ligament. Ang median transverse incision, sa kabilang banda, ay nag -iwas sa pinsala sa pagsuporta sa mga ligament, ngunit mahirap na magsagawa ng isang matagumpay na pag -aayos ng pinsala sa tuhod.
Ang punto ng pagpasok ng karayom ng SPN ay pareho sa diskarte ng infrapatellar. Ang anterior at lateral fluoroscopy sa panahon ng pagpasok ng karayom ay nagsisiguro na tama ang punto ng pagpasok ng karayom. Dapat tiyakin ng siruhano na ang gabay na karayom ay hindi hinihimok ng masyadong malayo sa proximal tibia. Kung ito ay hinihimok ng masyadong malalim na posteriorly, dapat itong ma -repose sa tulong ng isang pagharang ng kuko sa ilalim ng posterior coronal fluoroscopy. Bilang karagdagan, ang Eastman et al. Naniniwala na ang pagbabarena ng pagpasok ng pin sa isang binibigkas na flexed na posisyon ng posisyon ng tuhod sa kasunod na bali ng reposisyon sa posisyon ng hyperextended.
Mga tool sa pagbawas
Ang mga praktikal na tool para sa pagbawas ay kasama ang mga forceps ng pagbawas ng point ng iba't ibang laki, femoral lifters, panlabas na aparato ng pag -aayos, at panloob na mga fixator para sa pag -aayos ng mga maliliit na fragment ng bali na may isang solong cortical plate. Ang pagharang ng mga kuko ay maaari ding magamit para sa nabanggit na proseso ng pagbawas. Ang pagbabawas ng mga martilyo ay ginagamit upang iwasto ang sagittal na angululation at transverse displacement deformities.
Implants
Maraming mga tagagawa ng orthopedic internal fixator ang nakabuo ng mga instrumento na paggamit ng mga sistema upang gabayan ang karaniwang paglalagay ng mga tibial intramedullary na kuko. Kasama dito ang isang pinalawig na pagpoposisyon ng braso, isang gabay na aparato ng pagsukat ng haba ng pin, at isang medullary expander. Napakahalaga na ang trocar at blunt trocar pin ay protektahan nang maayos ang pag -access ng intramedullary na kuko. Ang siruhano ay dapat muling kumpirmahin ang posisyon ng cannula upang ang pinsala sa patellofemoral joint o periarticular na istruktura dahil sa masyadong malapit sa aparato sa pagmamaneho ay hindi nangyari.
Pag -lock ng mga tornilyo
Dapat tiyakin ng siruhano na ang isang sapat na bilang ng mga locking screws ay ipinasok upang mapanatili ang kasiya -siyang pagbawas. Ang pag-aayos ng mga maliliit na fragment ng bali (proximal o distal) ay nakamit na may 3 o higit pang mga pag-lock ng mga tornilyo sa pagitan ng mga katabing mga fragment ng bali, o may mga nakapirming anggulo na mga turnilyo lamang. Ang diskarte ng suprapatellar sa tibial intramedullary na pamamaraan ng kuko ay katulad ng diskarte sa infrapatellar sa mga tuntunin ng diskarte sa pagmamaneho ng tornilyo. Ang pag -lock ng mga tornilyo ay mas tumpak na hinihimok sa ilalim ng fluoroscopy.
Ang pagsara ng sugat
Ang pagsipsip ng isang angkop na panlabas na pambalot sa panahon ng dilatation ay nag -aalis ng mga libreng fragment ng buto. Ang lahat ng mga sugat ay kailangang lubusang patubig, lalo na ang site ng kirurhiko ng tuhod. Ang quadriceps tendon o ligament layer at ang suture sa site ng pagkalagot ay pagkatapos ay sarado, kasunod ng pagsasara ng dermis at balat.
Pag -alis ng intramedullary kuko
Kung ang isang tibial intramedullary kuko na hinimok sa pamamagitan ng isang diskarte sa suprapatellar ay maaaring alisin sa pamamagitan ng ibang diskarte sa pag -opera ay nananatiling kontrobersyal. Ang pinaka -karaniwang diskarte ay ang transarticular suprapatellar diskarte para sa intramedullary na pag -alis ng kuko. Ang pamamaraan na ito ay naglalantad ng kuko sa pamamagitan ng pagbabarena sa pamamagitan ng suprapatellar intramedullary kuko channel gamit ang isang 5.5 mm guwang drill. Ang tool sa pag -alis ng kuko ay pagkatapos ay hinihimok sa pamamagitan ng channel, ngunit ang mapaglalangan na ito ay maaaring maging mahirap. Ang mga diskarte sa parapatellar at infrapatellar ay mga alternatibong pamamaraan ng pag -alis ng mga intramedullary na kuko.
Ang mga panganib sa mga panganib ng kirurhiko ng diskarte ng suprapatellar sa tibial intramedullary na pamamaraan ng kuko ay medikal na pinsala sa patella at femoral talus cartilage, medikal na pinsala sa iba pang mga istruktura ng intra-articular, magkasanib na impeksyon, at intra-articular na labi. Gayunpaman, may kakulangan ng kaukulang mga ulat sa klinikal na kaso. Ang mga pasyente na may chondromalacia ay magiging mas madaling kapitan ng medikal na sapilitan na pinsala sa kartilago. Ang pinsala sa medikal sa patellar at femoral articular na istruktura ng ibabaw ay isang pangunahing pag -aalala para sa mga siruhano gamit ang pamamaraang ito ng kirurhiko, lalo na ang diskarte sa transarticular.
Sa ngayon, walang katibayan sa klinikal na istatistika sa mga pakinabang at kawalan ng semi-extension tibial intramedullary na pamamaraan ng kuko.
Oras ng Mag-post: Oktubre-23-2023
