Sa kasalukuyan, para sa internal fixation ng mga distal radius fractures, mayroong iba't ibang anatomical locking plate system na ginagamit sa klinika. Ang mga internal fixation na ito ay nagbibigay ng mas mahusay na solusyon para sa ilang kumplikadong uri ng bali, at sa ilang paraan ay nagpapalawak ng mga indikasyon para sa operasyon para sa mga hindi matatag na distal radius fractures, lalo na sa mga may osteoporosis. Si Propesor Jupiter mula sa Massachusetts General Hospital at iba pa ay naglathala ng isang serye ng mga artikulo sa JBJS tungkol sa kanilang mga natuklasan sa locking plate fixation ng mga distal radius fractures at mga kaugnay na pamamaraan sa pag-opera. Ang artikulong ito ay nakatuon sa pamamaraang pang-operasyon sa pag-aayos ng mga distal radius fractures batay sa internal fixation ng isang partikular na fracture block.
Mga Teknik sa Pag-opera
Ang teoryang tatlong-haligi, batay sa mga katangiang biomekanikal at anatomikal ng distal ulnar radius, ang siyang batayan para sa pag-unlad at klinikal na aplikasyon ng 2.4mm plate system. Ang paghahati ng tatlong haligi ay ipinapakita sa Figure 1.
Larawan 1. Teorya ng tatlong-haligi ng distal ulnar radius.
Ang lateral column ay ang lateral half ng distal radius, kabilang ang navicular fossa at ang radial tuberosity, na sumusuporta sa mga carpal bones sa radial side at siyang pinagmumulan ng ilan sa mga ligament na nagpapatatag sa pulso.
Ang gitnang haligi ay ang medial na kalahati ng distal radius at kinabibilangan ng lunate fossa (na nauugnay sa lunate) at sigmoid notch (na nauugnay sa distal ulna) sa articular surface. Karaniwang may karga, ang karga mula sa lunate fossa ay ipinapadala sa radius sa pamamagitan ng lunate fossa. Ang ulnar lateral column, na kinabibilangan ng distal ulna, ang triangular fibrocartilage, at ang inferior ulnar-radial joint, ay nagdadala ng mga karga mula sa ulnar carpal bones pati na rin mula sa inferior ulnar-radial joint at may epektong nagpapatatag.
Isinasagawa ang pamamaraan sa ilalim ng brachial plexus anesthesia at mahalaga ang intraoperative C-arm X-ray imaging. Ang mga intravenous antibiotic ay ibinigay nang hindi bababa sa 30 minuto bago magsimula ang pamamaraan at isang pneumatic tourniquet ang ginamit upang mabawasan ang pagdurugo.
Pag-aayos ng palmar plate
Para sa karamihan ng mga bali, maaaring gamitin ang palmar approach upang mailarawan ang pagitan ng radial carpal flexor at radial artery. Matapos matukoy at maiurong ang flexor carpi radialis longus, ang malalim na ibabaw ng kalamnan ng pronator teres ay makikita at ang hugis-L na paghihiwalay ay inaalis. Sa mas kumplikadong mga bali, ang brachioradialis tendon ay maaaring higit pang pakawalan upang mapadali ang pagbabawas ng bali.
Isang Kirschner pin ang ipinapasok sa radial carpal joint, na tumutulong upang matukoy ang mga distal-most limit ng radius. Kung mayroong maliit na fracture mass sa articular margin, maaaring maglagay ng palmar 2.4mm steel plate sa ibabaw ng distal articular margin ng radius para sa fixation. Sa madaling salita, ang isang maliit na fracture mass sa articular surface ng lunate ay maaaring suportahan ng isang 2.4mm "L" o "T" plate, gaya ng ipinapakita sa Figure 2.
Para sa mga bali na may displacement sa likod o likod, makatutulong na tandaan ang mga sumusunod na punto. Una, mahalagang pansamantalang i-reset ang bali upang matiyak na walang malambot na tisyu na nakabaon sa dulo ng bali. Pangalawa, sa mga pasyenteng walang osteoporosis, ang bali ay maaaring mabawasan sa tulong ng isang plato: una, isang locking screw ang inilalagay sa distal na dulo ng isang palmar anatomical plate, na nakakabit sa displaced distal fracture segment, pagkatapos ay ang mga distal at proximal fracture segment ay binabawasan sa tulong ng plato, at panghuli, ang iba pang mga turnilyo ay inilalagay sa proximally.
FIGURE 3 Ang extra-articular fracture ng dorsally displaced distal radius ay binabawasan at inaayos sa pamamagitan ng palmar approach. FIGURE 3-A Pagkatapos makumpleto ang exposure sa pamamagitan ng radial carpal flexor at radial artery, isang makinis na Kirschner pin ang inilalagay sa radial carpal joint. Figure 3-B Manipulasyon ng displaced metacarpal cortex upang i-reset ito.
Ang Figure 3-C at Figure 3-DA ay inilalagay sa makinis na Kirschner pin mula sa radial stem patungo sa linya ng bali upang pansamantalang ikabit ang dulo ng bali.
Fig. 3-E Ang sapat na biswalisasyon ng operative field ay nakakamit sa pamamagitan ng paggamit ng retractor bago ang paglalagay ng plate. FIGURE 3-F Ang distal na hanay ng mga locking screw ay inilalagay malapit sa subchondral bone sa dulo ng distal fold.
Figure 3-G Dapat gamitin ang X-ray fluoroscopy upang kumpirmahin ang posisyon ng plate at mga distal na turnilyo. Figure 3-H Ang proximal na bahagi ng plate ay dapat may kaunting clearance (10 degree angle) mula sa diaphysis upang ang plate ay maikabit sa diaphysis upang higit pang maibalik ang distal fracture block. Figure 3-I Higpitan ang proximal na turnilyo upang maibalik ang palmar inclination ng distal fracture. Tanggalin ang Kirschner pin bago ganap na higpitan ang turnilyo.
Kinukumpirma ng mga Larawan 3-J at 3-K na mga imaheng radiograpiko sa loob ng operasyon na ang bali ay sa wakas ay naibalik sa posisyon ayon sa anatomiya at ang mga turnilyo ng plato ay nakapuwesto nang maayos.
Pag-aayos ng Dorsal Plate Ang pamamaraang kirurhiko upang ilantad ang dorsal na aspeto ng distal radius ay pangunahing nakadepende sa uri ng bali, at sa kaso ng bali na may dalawa o higit pang mga fragment ng bali sa loob ng artikular na bahagi, ang layunin ng paggamot ay pangunahing ayusin ang parehong radial at medial na mga haligi nang sabay. Sa panahon ng operasyon, ang mga extensor support band ay dapat hiwain sa dalawang pangunahing paraan: paayon sa ika-2 at ika-3 extensor compartment, na may subperiosteal dissection sa ika-4 na extensor compartment at pagbawi ng kaukulang litid; o isang pangalawang paghiwa ng support band sa pagitan ng ika-4 at ika-5 extensor compartment upang ilantad ang dalawang haligi nang magkahiwalay (Larawan 4).
Ang bali ay minamanipula at pansamantalang inaayos gamit ang isang hindi sinulid na Kirschner pin, at kinukuha ang mga imaheng radiographic upang matukoy na ang bali ay maayos na na-displace. Susunod, ang dorsal ulnar (gitnang haligi) na bahagi ng radius ay pinapatatag gamit ang isang 2.4 mm na "L" o "T" na plato. Ang dorsal ulnar plate ay hinuhubog upang matiyak ang mahigpit na pagkakasya sa dorsal ulnar na bahagi ng distal radius. Maaari ring ilagay ang mga plato nang malapit sa dorsal na aspeto ng distal lunate hangga't maaari, dahil ang mga kaukulang uka sa ilalim ng bawat plato ay nagbibigay-daan sa mga plato na mabaluktot at mahubog nang hindi nasisira ang mga sinulid sa mga butas ng tornilyo (Larawan 5).
Ang pag-aayos ng radial column plate ay medyo simple, dahil ang ibabaw ng buto sa pagitan ng una at pangalawang extensor compartments ay medyo patag at maaaring ikabit sa posisyong ito gamit ang isang maayos na hugis na plate. Kung ang Kirschner pin ay ilalagay sa dulong distal na bahagi ng radial tuberosity, ang distal na dulo ng radial column plate ay may uka na tumutugma sa Kirschner pin, na hindi nakakasagabal sa posisyon ng plate at nagpapanatili sa bali sa lugar (Fig. 6).
Larawan 4 Pagkakalantad ng dorsal surface ng distal radius. Ang support band ay binubuksan mula sa ika-3 extensor interosseous compartment at ang extensor hallucis longus tendon ay iniurong.
Fig. 5 Para sa pag-aayos ng dorsal na aspeto ng articular surface ng lunate, ang dorsal na "T" o "L" plate ay karaniwang hinuhubog (Fig. 5-A at Fig. 5-B). Kapag ang dorsal plate sa articular surface ng lunate ay nai-secure na, ang radial column plate ay ini-secure na (Mga Larawan 5-C hanggang 5-F). Ang dalawang plate ay inilalagay sa anggulong 70 degrees sa isa't isa upang mapabuti ang katatagan ng internal fixation.
Larawan 6 Ang radial column plate ay wastong hinubog at inilagay sa radial column, na binibigyang-pansin ang bingaw sa dulo ng plate, na nagpapahintulot sa plate na maiwasan ang pansamantalang pagkakakabit ng Kirschner pin nang hindi nakakasagabal sa posisyon ng plate.
Mga mahahalagang konsepto
Mga indikasyon para sa pag-aayos ng metacarpal plate
Mga bali sa intra-articular metacarpal na nawalan ng lugar (mga bali sa Barton)
mga displaced extra-articular fractures (Colles and Smith fractures). Maaaring makamit ang matatag na pagkapirmi gamit ang mga screw plate kahit na may osteoporosis.
Mga bali ng metacarpal lunate articular surface na nawalan ng lugar
Mga indikasyon para sa pag-aayos ng dorsal plate
May pinsala sa intercarpal ligament
Bali sa ibabaw ng dorsal lunate joint na nawalan ng lugar
Dislokasyon ng bali ng radial carpal joint na may dorsal sheared
Mga kontraindikasyon sa pag-aayos ng palmar plate
Malubhang osteoporosis na may makabuluhang mga limitasyon sa paggana
Dislokasyon ng bali sa pulso sa dorsal radial
Pagkakaroon ng maraming medikal na comorbidities
Mga kontraindikasyon sa pag-aayos ng dorsal plate
Maramihang mga medikal na comorbidity
Mga bali na hindi nalipat
Madaling magkamali sa pag-aayos ng palmar plate
Napakahalaga ng posisyon ng plato dahil hindi lamang sinusuportahan ng plato ang masa ng bali, kundi pinipigilan din ng wastong pagpoposisyon ang distal locking screw na makalusot sa radial carpal joint. Ang maingat na intraoperative radiographs, na naka-project sa parehong direksyon ng radial inclination ng distal radius, ay nagbibigay-daan para sa tumpak na visualization ng articular surface ng radial side ng distal radius, na maaari ring mas tumpak na mailarawan sa pamamagitan ng paglalagay muna ng mga ulnar screw habang isinasagawa ang operasyon.
Ang pagtagos ng tornilyo sa dorsal cortex ay may panganib na mapukaw ang extensor tendon at maging sanhi ng pagkapunit ng tendon. Iba ang paggana ng mga locking screw kumpara sa mga normal na tornilyo, at hindi kinakailangang tumagos sa dorsal cortex gamit ang mga tornilyo.
Madaling pagkakamali sa pag-aayos ng dorsal plate
Palaging may panganib ng pagtagos ng tornilyo sa radial carpal joint, at katulad ng pamamaraang inilarawan sa itaas kaugnay ng palmar plate, dapat gawin ang isang oblique shot upang matukoy kung ligtas ang posisyon ng tornilyo.
Kung unang isasagawa ang pag-aayos ng radial column, ang mga turnilyo sa radial tuberosity ay makakaapekto sa pagsusuri ng kasunod na pag-aayos ng articular surface resurfacing ng lunate.
Ang mga turnilyong distal na hindi ganap na naka-tornilyo sa butas ng turnilyo ay maaaring makagalaw sa litid o maging sanhi ng pagkapunit ng litid.
Oras ng pag-post: Disyembre 28, 2023
