Ang navicular malunion ay nangyayari sa humigit-kumulang 5-15% ng lahat ng talamak na bali ng navicular bone, na may navicular necrosis na nangyayari sa humigit-kumulang 3%. Ang mga salik sa panganib para sa navicular malunion ay kinabibilangan ng hindi nakuha o naantala na diagnosis, proximal proximity ng fracture line, displacement na higit sa 1 mm, at fracture na may carpal instability. Kung hindi ginagamot, ang navicular osteochondral nonunion ay kadalasang nauugnay sa traumatic arthritis, na kilala rin bilang navicular osteochondral nonunion na may collapsing osteoarthritis.
Maaaring gamitin ang bone grafting na mayroon o walang vascularised flap para gamutin ang navicular osteochondral nonunion. Gayunpaman, para sa mga pasyente na may osteonecrosis ng proximal pole ng navicular bone, ang mga resulta ng bone grafting na walang vascular tip ay hindi kasiya-siya, at ang bone healing rate ay 40%-67% lamang. Sa kaibahan, ang healing rate ng bone grafts na may vascularised flaps ay maaaring kasing taas ng 88%-91%. Ang pangunahing vascularised bone flaps sa klinikal na kasanayan ay kinabibilangan ng 1,2-ICSRA-tipped distal radius flap, bone graft + vascular bundle implant, palmar radius flap, libreng iliac bone flap na may vascularised tip, at medial femoral condylar bone flap (MFC VBG), atbp. Ang mga resulta ng bone grafting na may vascularised tip ay kasiya-siya. Ang libreng MFC VBG ay ipinakita na epektibo sa paggamot ng navicular fractures na may metacarpal collapse, at ginagamit ng MFC VBG ang articular branch ng descending knee artery bilang pangunahing trophic branch. Kung ikukumpara sa iba pang mga flaps, ang MFC VBG ay nagbibigay ng sapat na suporta sa istruktura upang maibalik ang normal na hugis ng buto ng navicular, lalo na sa navicular fracture osteochondrosis na may bowed back deformity (Larawan 1). Sa paggamot ng navicular osteochondral osteonecrosis na may progresibong carpal collapse, ang 1,2-ICSRA-tipped distal radius flap ay naiulat na may bone healing rate na 40% lamang, samantalang ang MFC VBG ay may bone healing rate na 100%.
Figure 1. Bali ng buto ng navicular na may deformity na "nakayuko sa likod", ipinapakita ng CT ang fracture block sa pagitan ng mga buto ng navicular sa isang anggulo na humigit-kumulang 90°.
Preoperative na paghahanda
Pagkatapos ng pisikal na pagsusuri ng apektadong pulso, ang mga pag-aaral ng imaging ay dapat isagawa upang masuri ang antas ng pagbagsak ng pulso. Ang mga simpleng radiograph ay kapaki-pakinabang upang kumpirmahin ang lokasyon ng bali, ang antas ng displacement, at ang pagkakaroon ng resorption o sclerosis ng sirang dulo. Ginagamit ang posterior anterior na mga larawan upang masuri ang pagbagsak ng pulso, kawalang-tatag ng dorsal ng pulso (DISI) gamit ang isang binagong ratio ng taas ng pulso (taas/lapad) na ≤1.52 o isang radial lunate angle na higit sa 15°. Ang MRI o CT ay maaaring makatulong upang masuri ang malalignment ng navicular bone o osteonecrosis. Ang lateral radiographs o oblique sagittal CT ng navicular bone na may navicular angle na>45° ay nagpapahiwatig ng pagpapaikli ng navicular bone, na kilala bilang "bowed back deformity".MRI T1, T2 low signal ay nagpapahiwatig ng nekrosis ng navicular bone, ngunit ang MRI ay may walang malinaw na kahalagahan sa pagtukoy sa paggaling ng bali.
Mga indikasyon at contraindications:
Navicular osteochondral nonunion na may bowed back deformity at DSI; Ang MRI ay nagpapakita ng ischemic necrosis ng navicular bone, intraoperative loosening ng tourniquet at pagmamasid sa bali na sirang dulo ng navicular bone ay puti pa rin sclerotic bone; ang pagkabigo ng paunang wedge bone grafting o screw internal fixation ay nangangailangan ng malaking VGB structural bone grafting (＞1cm3). preoperative o intraoperative na natuklasan ng osteoarthritis ng radial carpal joint; kung ang makabuluhang navicular malunion na may collapsing osteoarthritis ay naganap, pagkatapos ay wrist denervation, navicular osteotomy, quadrangular fusion, proximal carpal osteotomy, kabuuang carpal fusion, atbp., ay maaaring kailanganin; navicular malunion, proximal necrosis, ngunit may normal na navicular bone morphology (hal., non-displaced navicular fracture na may mahinang supply ng dugo sa proximal pole); pagpapaikli ng navicular malunion nang walang osteonecrosis. (1,2-ICSRA ay maaaring gamitin bilang isang kapalit para sa isang distal radius flap).
Applied Anatomy
Ang MFC VBG ay ibinibigay ng ilang maliliit na interosseous trophoblastic vessels (mean 30, 20-50), na ang pinakamaraming suplay ng dugo ay nasa posterior na mas mababa sa medial femoral condyle (mean 6.4), na sinusundan ng anteriorly superior (mean 4.9) ( Larawan 2). Ang mga trophoblastic vessel na ito ay pangunahing ibinibigay ng descending geniculate artery (DGA) at/o ng superior medial geniculate artery (SMGA), na isang sangay ng superficial femoral artery na nagbibigay din ng articular, musculocutaneous, at/o saphenous nerve branches. . ang DGA ay nagmula sa mababaw na femoral artery proximal sa medial eminence ng medial malleolus, o sa layo na 13.7 cm proximal sa articular surface (10.5-17.5 cm), at ang stability ng branching ay 89% sa cadaveric specimens (Larawan 3). Ang DGA ay nagmula sa mababaw na femoral artery sa 13.7 cm (10.5 cm-17.5 cm) proximal sa medial malleolus fissure o proximal sa articular surface, na may cadaveric specimen na nagpapakita ng 100% branching stability at diameter na humigit-kumulang 0.78 mm. Samakatuwid, ang DGA o ang SMGA ay katanggap-tanggap, bagaman ang dating ay mas angkop para sa tibiae dahil sa haba at diameter ng sisidlan.
Fig. 2. Four-quadrant distribution ng MFC trophoblast vessels kasama ang pahalang na linya sa pagitan ng semitendinosus at ng medial collateral ligament A, linya ng mas malaking trochanter B, linya ng superior pole ng patella C, linya ng anterior meniscus D.
Figure 3. MFC vascular anatomy: (A) Extraosseous na mga sanga at MFC trophoblastic vascular anatomy, (B) Distansya ng mga ugat na pinagmulan mula sa magkasanib na linya
Surgical access
Ang pasyente ay nakaposisyon sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam sa posisyong nakahiga, na ang apektadong paa ay nakalagay sa mesa ng operasyon sa kamay. Sa pangkalahatan, ang donor bone flap ay kinuha mula sa ipsilateral medial femoral condyle, upang ang pasyente ay makagalaw gamit ang mga saklay pagkatapos ng operasyon. Ang contralateral na tuhod ay maaari ding piliin kung may kasaysayan ng nakaraang trauma o operasyon sa parehong bahagi ng tuhod. Ang tuhod ay nakabaluktot at ang balakang ay panlabas na pinaikot, at ang mga tourniquet ay inilalapat sa parehong itaas at mas mababang mga paa't kamay. Ang surgical approach ay ang extended na Russe approach, na ang incision ay nagsisimula sa 8 cm proximal sa transverse carpal tunnel at umaabot sa distally mula sa radial edge ng radial flexor carpi radialis tendon, at pagkatapos ay natitiklop sa transverse carpal tunnel patungo sa base ng thumb , na nagtatapos sa antas ng mas malaking trochanter. Ang tendon sheath ng radial longissimus tendon ay pinutol at ang tendon ay iginuhit nang ulnarly, at ang navicular bone ay nakalantad sa pamamagitan ng matalim na dissection kasama ang radial lunate at radial navicular head ligaments, na may maingat na paghihiwalay ng peripheral soft tissues ng navicular bone upang payagan karagdagang pagkakalantad ng buto ng navicular (Larawan 4). Kumpirmahin ang lugar ng nonunion, ang kalidad ng articular cartilage at ang antas ng ischemia ng navicular bone. Pagkatapos maluwag ang tourniquet, obserbahan ang proximal pole ng navicular bone para sa punctate bleeding upang matukoy kung mayroong ischemic necrosis. Kung ang navicular necrosis ay hindi nauugnay sa radial carpal o intercarpal arthritis, maaaring gamitin ang MFC VGB.
Figure 4. Navicular surgical approach: (A) Ang incision ay nagsisimula nang 8 cm proximal sa transverse carpal tunnel at pinahaba ang radial edge ng radial flexor carpi radialis tendon sa distal na bahagi ng incision, na nakatiklop patungo sa base ng thumb. sa transverse carpal tunnel. (B) Ang tendon sheath ng radial longissimus tendon ay nahiwa at ang tendon ay iginuhit nang ulnarly, at ang navicular bone ay nakalantad sa pamamagitan ng matalim na dissection sa kahabaan ng radial lunate at radial navicular head ligaments. (C) Tukuyin ang lugar ng navicular osseous discontinuity.
Ang isang 15-20 cm na haba na paghiwa ay ginawang proximal sa linya ng joint ng tuhod sa kahabaan ng posterior border ng medial femoral na kalamnan, at ang kalamnan ay binawi sa harap upang ilantad ang suplay ng dugo ng MFC (Larawan 5). Ang suplay ng dugo ng MFC ay karaniwang ibinibigay. sa pamamagitan ng mga articular branch ng DGA at ng SMGA, kadalasang kumukuha ng mas malaking magkasanib na sangay ng DGA at ang katumbas na kasamang ugat. Ang vascular pedicle ay pinalaya sa proximally, nag-iingat upang protektahan ang periosteum at ang mga trophoblastic vessel sa bony surface.
Figure 5. Surgical access sa MFC: (A) Ang isang 15-20 cm ang haba na paghiwa ay ginawa malapit sa kahabaan ng posterior border ng medial femoral muscle mula sa tuhod joint line. (B) Ang kalamnan ay binawi sa harap upang ilantad ang suplay ng dugo ng MFC..
Paghahanda ng buto ng navicular
Ang navicular DSI deformity ay dapat itama at ang lugar ng osteochondral bone graft ay inihanda bago ang pagtatanim sa pamamagitan ng pagbaluktot sa pulso sa ilalim ng fluoroscopy upang maibalik ang isang normal na radial lunate angle (Larawan 6). Ang isang 0.0625-foot (humigit-kumulang 1.5-mm) na Kirschner pin ay idini-drill percutaneously mula sa dorsal hanggang metacarpal upang ayusin ang radial lunate joint, at ang navicular malunion gap ay nakalantad kapag ang pulso ay naituwid. Ang puwang ng bali ay nalinis ng malambot na tisyu at higit pang itinukod sa isang plate spreader. Ang isang maliit na reciprocating saw ay ginagamit upang patagin ang buto at tiyakin na ang implant flap ay mas katulad ng isang hugis-parihaba na istraktura kaysa sa isang wedge, na nangangailangan na ang navicular gap ay hawakan na may mas malawak na puwang sa palmar side kaysa sa dorsal side. Pagkatapos buksan ang puwang, ang depekto ay sinusukat sa tatlong dimensyon upang matukoy ang lawak ng bone graft, na karaniwang 10-12 mm ang haba sa lahat ng panig ng graft.
Figure 6. Pagwawasto ng bowed back deformity ng navicular, na may fluoroscopic flexion ng pulso upang maibalik ang normal na radial-lunar alignment. Ang isang 0.0625-foot (humigit-kumulang 1.5-mm) na Kirschner pin ay idini-drill percutaneously mula sa dorsal hanggang metacarpal upang ayusin ang radial lunate joint, na naglalantad sa navicular malunion gap at nagpapanumbalik ng normal na taas ng navicular bone kapag ang pulso ay naituwid, na may sukat na ang puwang na hinuhulaan ang laki ng flap na kakailanganing harangin.
Osteotomy
Ang vascularised area ng medial femoral condyle ay pinili bilang lugar ng bone extraction, at ang lugar ng bone extraction ay sapat na minarkahan. Mag-ingat na huwag masaktan ang medial collateral ligament. Ang periosteum ay pinutol, at ang isang hugis-parihaba na flap ng buto ng naaangkop na laki para sa nais na flap ay pinutol gamit ang isang reciprocating saw, na may pangalawang bone block na gupitin sa 45° kasama ang isang gilid upang matiyak ang integridad ng flap (Fig. 7). 7). Dapat mag-ingat na huwag paghiwalayin ang periosteum, cortical bone, at cancellous bone ng flap. Ang lower extremity tourniquet ay dapat ilabas upang obserbahan ang daloy ng dugo sa pamamagitan ng flap, at ang vascular pedicle ay dapat na palayain sa proximally ng hindi bababa sa 6 cm upang payagan ang kasunod na vascular anastomosis. Kung kinakailangan, ang isang maliit na halaga ng cancellous bone ay maaaring ipagpatuloy sa loob ng femoral condyle. Ang femoral condylar defect ay puno ng isang bone graft substitute, at ang paghiwa ay pinatuyo at sarado na patong-patong.
Larawan 7. Pagtanggal ng flap ng buto ng MFC. (A) Ang lugar ng osteotomy na sapat upang punan ang navicular space ay minarkahan, ang periosteum ay nahiwa, at isang hugis-parihaba na flap ng buto ng naaangkop na laki para sa nais na flap ay pinutol gamit ang isang reciprocating saw. (B) Ang pangalawang piraso ng buto ay pinuputol sa isang gilid sa 45° upang matiyak ang integridad ng flap.
Flap implantation at fixation
Ang bone flap ay pinuputol sa naaangkop na hugis, na nag-iingat na huwag i-compress ang vascular pedicle o alisin ang periosteum. Ang flap ay dahan-dahang itinatanim sa lugar ng depekto ng buto ng navicular, iniiwasan ang pagtambulin, at inayos gamit ang mga guwang na navicular screws. Ang pangangalaga ay ginawa upang matiyak na ang palmar margin ng implanted bone block ay kapantay ng palmar margin ng navicular bone o na ito ay bahagyang nalulumbay upang maiwasan ang impingement. Ang fluoroscopy ay isinagawa upang kumpirmahin ang navicular bone morphology, linya ng puwersa at posisyon ng turnilyo. I-anastomose ang vascular flap artery sa radial artery sa dulo sa gilid at ang venous tip sa radial artery na kasamang vein mula sa dulo (Figure 8). Ang magkasanib na kapsula ay naayos, ngunit ang vascular pedicle ay iniiwasan.
Figure 8. Bone flap implantation, fixation, at vascular anastomosis. Ang flap ng buto ay malumanay na itinatanim sa lugar ng depekto ng buto ng navicular at inayos gamit ang mga guwang na navicular screw o Kirschner pin. Ang pag-iingat ay dapat na ang metacarpal margin ng implanted bone block ay kapantay ng metacarpal margin ng navicular bone o bahagyang nalulumbay upang maiwasan ang impingement. Ang anastomosis ng vascular flap artery sa radial artery ay isinagawa sa dulo hanggang dulo, at ang dulo ng ugat sa radial artery na kasamang ugat ay isinagawa sa dulo hanggang dulo.
Rehabilitasyon pagkatapos ng operasyon
Oral aspirin 325 mg bawat araw (para sa 1 buwan), pinahihintulutan ang postoperative weight-bearing ng apektadong paa, ang pagpreno ng tuhod ay maaaring mabawasan ang kakulangan sa ginhawa ng pasyente, depende sa kakayahan ng pasyente na gumalaw sa tamang oras. Ang kontralateral na suporta ng isang saklay ay maaaring mabawasan ang sakit, ngunit ang pangmatagalang suporta ng saklay ay hindi kinakailangan. Ang mga tahi ay inalis 2 linggo pagkatapos ng operasyon at ang Muenster o long arm to thumb cast ay pinananatili sa lugar sa loob ng 3 linggo. Pagkatapos nito, gagamitin ang maikling arm to thumb cast hanggang sa gumaling ang bali. Kinukuha ang X-ray sa pagitan ng 3-6 na linggo, at ang paggaling ng bali ay kinumpirma ng CT. Pagkatapos, ang aktibo at passive flexion at extension na mga aktibidad ay dapat na magsimula nang unti-unti, at ang intensity at dalas ng ehersisyo ay dapat na unti-unting tumaas.
Mga pangunahing komplikasyon
Ang mga pangunahing komplikasyon ng kasukasuan ng tuhod ay kinabibilangan ng pananakit ng tuhod o pinsala sa ugat. Pangunahing nangyari ang pananakit ng tuhod sa loob ng 6 na linggo pagkatapos ng operasyon, at walang nakitang pagkawala ng pandama o masakit na neuroma dahil sa pinsala sa saphenous nerve. Ang mga pangunahing komplikasyon sa pulso ay kinabibilangan ng refractory bone nonunion, pananakit, paninigas ng kasukasuan, panghihina, progresibong osteoarthritis ng radial wrist o intercarpal bones, at ang panganib ng periosteal heterotopic ossification ay naiulat din.
Libreng Medial Femoral Condyle Vascularised Bone Grafting para sa Scaphoid Nonunions na may Proximal Pole Avascular Necrosis at Carpal Collapse
Oras ng post: Mayo-28-2024
