Ang navicular malunion ay nangyayari sa humigit-kumulang 5-15% ng lahat ng matinding bali ng buto ng navicular, kung saan ang navicular necrosis ay nangyayari sa humigit-kumulang 3%. Kabilang sa mga risk factor para sa navicular malunion ang hindi natukoy o naantalang diagnosis, proximal proximity ng fracture line, displacement na higit sa 1 mm, at bali na may carpal instability. Kung hindi magagamot, ang navicular osteochondral nonunion ay kadalasang iniuugnay sa traumatic arthritis, na kilala rin bilang navicular osteochondral nonunion na may collapsing osteoarthritis.
Ang bone grafting na mayroon o walang vascularised flap ay maaaring gamitin upang gamutin ang navicular osteochondral nonunion. Gayunpaman, para sa mga pasyenteng may osteonecrosis ng proximal pole ng navicular bone, ang mga resulta ng bone grafting na walang vascular tip ay hindi kasiya-siya, at ang bone healing rate ay 40%-67% lamang. Sa kabaligtaran, ang healing rate ng bone grafts na may vascularised flaps ay maaaring umabot ng 88%-91%. Ang mga pangunahing vascularised bone flaps sa klinikal na kasanayan ay kinabibilangan ng 1,2-ICSRA-tipped distal radius flap, bone graft + vascular bundle implant, palmar radius flap, free iliac bone flap na may vascularised tip, at medial femoral condylar bone flap (MFC VBG), atbp. Ang mga resulta ng bone grafting na may vascularised tip ay kasiya-siya. Ang free MFC VBG ay napatunayang epektibo sa paggamot ng navicular fractures na may metacarpal collapse, at ang MFC VBG ay gumagamit ng articular branch ng descending knee artery bilang pangunahing trophic branch. Kung ikukumpara sa ibang mga flap, ang MFC VBG ay nagbibigay ng sapat na suporta sa istruktura upang maibalik ang normal na hugis ng buto sa navicular, lalo na sa osteochondrosis ng bali sa navicular na may bowed back deformity (Larawan 1). Sa paggamot ng navicular osteochondral osteonecrosis na may progresibong carpal collapse, ang 1,2-ICSRA-tipped distal radius flap ay naiulat na mayroong bone healing rate na 40% lamang, samantalang ang MFC VBG ay may bone healing rate na 100%.
Pigura 1. Bali ng buto sa navicular na may "bowed back" deformity, ipinapakita ng CT ang bloke ng bali sa pagitan ng mga buto sa navicular sa anggulong humigit-kumulang 90°.
Paghahanda bago ang operasyon
Pagkatapos ng pisikal na pagsusuri ng apektadong pulso, kailangang magsagawa ng mga imaging study upang masuri ang antas ng pagguho ng pulso. Ang mga plain radiograph ay kapaki-pakinabang upang kumpirmahin ang lokasyon ng bali, ang antas ng displacement, at ang pagkakaroon ng resorption o sclerosis ng nabali na dulo. Ang mga posterior anterior na imahe ay ginagamit upang masuri ang pagguho ng pulso, dorsal instability ng pulso (DISI) gamit ang modified wrist height ratio (taas/lapad) na ≤1.52 o radial lunate angle na higit sa 15°. Ang MRI o CT ay makakatulong upang masuri ang malalignment ng navicular bone o osteonecrosis. Ang mga lateral radiograph o oblique sagittal CT ng navicular bone na may navicular angle na >45° ay nagmumungkahi ng pag-ikli ng navicular bone, na kilala bilang "bowed back deformity". Ang mababang signal ng MRI T1, T2 ay nagmumungkahi ng nekrosis ng navicular bone, ngunit ang MRI ay walang malinaw na kahalagahan sa pagtukoy ng paggaling ng bali.
Mga indikasyon at kontraindikasyon:
Navicular osteochondral nonunion na may bowed back deformity at DISI; Ipinapakita ng MRI ang ischemic necrosis ng navicular bone, intraoperative loosening ng tourniquet at obserbasyon ng bali na nabasag na dulo ng navicular bone na puti pa rin ang sclerotic bone; ang pagkabigo ng initial wedge bone grafting o screw internal fixation ay nangangailangan ng malaking VGB structural bone grafting (>1cm3). preoperative o intraoperative findings ng osteoarthritis ng radial carpal joint; kung nagkaroon ng significant navicular malunion na may collapsing osteoarthritis, maaaring kailanganin ang wrist denervation, navicular osteotomy, quadrangular fusion, proximal carpal osteotomy, total carpal fusion, atbp.; navicular malunion, proximal necrosis, ngunit may normal na navicular bone morphology (hal., non-displaced navicular fracture na may mahinang supply ng dugo sa proximal pole); pag-ikli ng navicular malunion nang walang osteonecrosis. (Maaaring gamitin ang 1,2-ICSRA bilang pamalit sa distal radius flap).
Aplikadong Anatomiya
Ang MFC VBG ay sinusuplayan ng ilang maliliit na interosseous trophoblastic vessels (mean 30, 20-50), kung saan ang pinakamaraming suplay ng dugo ay nasa posteriorly inferior sa medial femoral condyle (mean 6.4), na sinusundan ng anteriorly superior (mean 4.9) (Fig. 2). Ang mga trophoblastic vessel na ito ay pangunahing sinusuplayan ng descending geniculate artery (DGA) at/o ng superior medial geniculate artery (SMGA), na isang sangay ng superficial femoral artery na nagbibigay din ng mga articular, musculocutaneous, at/o saphenous nerve branchs. Ang DGA ay nagmula sa superficial femoral artery proximal hanggang sa medial eminence ng medial malleolus, o sa layo na 13.7 cm proximal sa articular surface (10.5-17.5 cm), at ang stability ng branching ay 89% sa mga cadaveric specimen (Figure 3). Ang DGA ay nagmumula sa mababaw na femoral artery sa 13.7 cm (10.5 cm-17.5 cm) proximal sa medial malleolus fissure o proximal sa articular surface, na may cadaveric specimen na nagpapakita ng 100% branching stability at diyametro na humigit-kumulang 0.78 mm. Samakatuwid, ang DGA o ang SMGA ay katanggap-tanggap, bagama't ang una ay mas angkop para sa tibiae dahil sa haba at diyametro ng daluyan ng dugo.
Larawan 2. Distribusyon ng apat na kuwadrante ng mga daluyan ng MFC trophoblast sa pahalang na linya sa pagitan ng semitendinosus at medial collateral ligament A, linya ng greater trochanter B, linya ng superior pole ng patella C, linya ng anterior meniscus D.
Pigura 3. Anatomiya ng mga vaskular na MFC: (A) Mga sanga na extraosseous at anatomiya ng mga vaskular na trophoblastic na MFC, (B) Layo ng mga pinagmulan ng mga vaskular mula sa linya ng kasukasuan
Pag-access sa operasyon
Ang pasyente ay inilalagay sa ilalim ng general anesthesia sa posisyong nakahiga, habang ang apektadong paa ay nakalagay sa hand surgery table. Kadalasan, ang donor bone flap ay kinukuha mula sa ipsilateral medial femoral condyle, upang ang pasyente ay makagalaw gamit ang mga saklay pagkatapos ng operasyon. Maaari ring piliin ang contralateral knee kung mayroong kasaysayan ng nakaraang trauma o operasyon sa parehong bahagi ng tuhod. Ang tuhod ay nakabaluktot at ang balakang ay iniikot palabas, at ang mga tourniquet ay inilalapat sa parehong itaas at ibabang bahagi ng katawan. Ang pamamaraang pang-operasyon ay ang extended Russe approach, kung saan ang paghiwa ay nagsisimula 8 cm proximal sa transverse carpal tunnel at umaabot nang distal mula sa radial edge ng radial flexor carpi radialis tendon, at pagkatapos ay natitiklop sa transverse carpal tunnel patungo sa base ng hinlalaki, na nagtatapos sa antas ng greater trochanter. Ang tendon sheath ng radial longissimus tendon ay hinihiwa at ang tendon ay iginuhit pa-ulnar, at ang navicular bone ay inilalantad sa pamamagitan ng matalas na paghiwa sa kahabaan ng radial lunate at radial navicular head ligaments, na may maingat na paghihiwalay ng peripheral soft tissues ng navicular bone upang mabigyang-daan ang karagdagang pagkakalantad ng navicular bone (Larawan 4). Kumpirmahin ang area ng nonunion, ang kalidad ng articular cartilage at ang antas ng ischemia ng navicular bone. Pagkatapos luwagan ang tourniquet, obserbahan ang proximal pole ng navicular bone para sa punctate bleeding upang matukoy kung mayroong ischaemic necrosis. Kung ang navicular necrosis ay hindi nauugnay sa radial carpal o intercarpal arthritis, maaaring gamitin ang MFC VGB.
Pigura 4. Pamamaraan ng operasyon sa navicular: (A) Ang hiwa ay nagsisimula 8 cm proximal sa transverse carpal tunnel at umaabot sa radial edge ng radial flexor carpi radialis tendon hanggang sa distal na bahagi ng hiwa, na nakatiklop patungo sa base ng hinlalaki sa transverse carpal tunnel. (B) Ang tendon sheath ng radial longissimus tendon ay hinihiwa at ang tendon ay iginuhit pa-ulnar, at ang buto ng navicular ay inilalantad sa pamamagitan ng matalas na paghiwa sa kahabaan ng radial lunate at radial navicular head ligaments. (C) Tukuyin ang lugar ng navicular osseous discontinuity.
Isang hiwa na may habang 15-20 cm ang ginagawa malapit sa linya ng kasukasuan ng tuhod sa posterior border ng medial femoral muscle, at ang kalamnan ay iniuurong paharap upang ilantad ang suplay ng dugo ng MFC (Larawan 5). Ang suplay ng dugo ng MFC ay karaniwang sinusuplayan ng mga articular branch ng DGA at SMGA, na karaniwang kumukuha sa mas malaking joint branch ng DGA at sa kaukulang kasamang ugat. Ang vascular pedicle ay pinapakawalan paharap, na maingat na pinoprotektahan ang periosteum at ang mga trophoblastic vessel sa bony surface.
Pigura 5. Pag-access sa MFC gamit ang operasyon: (A) Isang hiwa na may habang 15-20 cm ang ginawa malapit sa posterior border ng medial femoral muscle mula sa linya ng kasukasuan ng tuhod. (B) Ang kalamnan ay iniurong paharap upang ilantad ang suplay ng dugo sa MFC.
Paghahanda ng buto ng navicular
Ang navicular DISI deformity ay dapat itama at ang bahagi ng osteochondral bone graft ay ihanda bago ang implantation sa pamamagitan ng pagbaluktot ng pulso sa ilalim ng fluoroscopy upang maibalik ang normal na radial lunate angle (Figure 6). Isang 0.0625-foot (humigit-kumulang 1.5-mm) na Kirschner pin ang ibinubutas nang percutaneously mula dorsal hanggang metacarpal upang i-fix ang radial lunate joint, at ang navicular malunion gap ay inilalantad kapag ang pulso ay itinuwid. Ang fracture space ay nilinis ng malambot na tissue at karagdagang itinutulak pabukas gamit ang isang plate spreader. Isang maliit na reciprocating saw ang ginagamit upang patagin ang buto at tiyakin na ang implant flap ay mas kahawig ng isang parihabang istraktura kaysa sa isang wedge, na nangangailangan na ang navicular gap ay hawakan nang may mas malawak na puwang sa palmar side kaysa sa dorsal side. Pagkatapos mabuksan ang puwang, ang depekto ay sinusukat sa tatlong dimensyon upang matukoy ang lawak ng bone graft, na karaniwang 10-12 mm ang haba sa lahat ng panig ng graft.
Pigura 6. Pagwawasto ng nakabaluktot na deformidad sa likod ng navicular, na may fluoroscopic flexion ng pulso upang maibalik ang normal na radial-lunar alignment. Isang 0.0625-talampakan (humigit-kumulang 1.5-mm) na Kirschner pin ang ibinubutas nang percutaneously mula dorsal hanggang metacarpal upang i-fix ang radial lunate joint, na naglalantad sa navicular malunion gap at nagpapanumbalik sa normal na taas ng navicular bone kapag ang pulso ay naituwid, kung saan ang laki ng gap ay hinuhulaan ang laki ng flap na kailangang maharang.
Osteotomy
Ang bahaging may mga ugat ng medial femoral condyle ay pinipili bilang lugar ng pagbunot ng buto, at ang lugar ng pagbunot ng buto ay minarkahan nang sapat. Mag-ingat na huwag masaktan ang medial collateral ligament. Ang periosteum ay hinihiwa, at isang parihabang buto na may angkop na laki para sa nais na flap ay pinuputol gamit ang isang reciprocating saw, na may pangalawang bone block na pinuputol sa 45° sa isang gilid upang matiyak ang integridad ng flap (Fig. 7). 7). Dapat mag-ingat na huwag paghiwalayin ang periosteum, cortical bone, at cancellous bone ng flap. Dapat bitawan ang tourniquet sa ibabang bahagi ng katawan upang obserbahan ang daloy ng dugo sa flap, at ang vascular pedicle ay dapat palayain nang proximally nang hindi bababa sa 6 cm upang magbigay-daan para sa kasunod na vascular anastomosis. Kung kinakailangan, maaaring ipagpatuloy ang isang maliit na halaga ng cancellous bone sa loob ng femoral condyle. Ang femoral condylar defect ay pinupunan ng isang bone graft substitute, at ang paghiwa ay pinatuyo at isinasara nang patong-patong.
Pigura 7. Pag-aalis ng flap ng buto gamit ang MFC. (A) Minarkahan ang bahagi ng osteotomy na sapat upang mapunan ang espasyo ng navicular, hinihiwa ang periosteum, at pinuputol gamit ang reciprocating saw ang isang parihabang flap ng buto na may angkop na laki para sa nais na flap. (B) Ang pangalawang piraso ng buto ay pinuputol sa isang gilid sa 45° upang matiyak ang integridad ng flap.
Pagtatanim at pag-aayos ng flap
Ang flap ng buto ay pinuputol sa angkop na hugis, sinisiguradong hindi masiksik ang vascular pedicle o matanggal ang periosteum. Ang flap ay dahan-dahang itinatanim sa bahagi ng depekto sa navicular bone, iniiwasan ang percussion, at inaayos gamit ang mga guwang na turnilyo ng navicular. Ginawa ang pag-iingat upang matiyak na ang palmar margin ng itinanim na bone block ay kapantay ng palmar margin ng navicular bone o bahagyang nakayuko upang maiwasan ang pagtama. Isinagawa ang fluoroscopy upang kumpirmahin ang morpolohiya ng navicular bone, linya ng puwersa, at posisyon ng turnilyo. Itinapat ang vascular flap artery sa radial artery mula dulo hanggang gilid at ang venous tip sa radial artery companion vein mula dulo hanggang dulo (Larawan 8). Naayos ang joint capsule, ngunit naiwasan ang vascular pedicle.
Pigura 8. Pagtatanim, pag-aayos, at vascular anastomosis ng flap ng buto. Ang flap ng buto ay dahan-dahang itinatanim sa bahagi ng depekto sa buto ng navicular at inaayos gamit ang mga guwang na turnilyo ng navicular o mga Kirschner pin. Kailangang maingat na ang metacarpal margin ng itinanim na bone block ay kapantay ng metacarpal margin ng buto ng navicular o bahagyang idiniin upang maiwasan ang pagtama. Ang anastomosis ng vascular flap artery sa radial artery ay isinagawa mula dulo hanggang dulo, at ang dulo ng ugat sa radial artery companion vein ay isinagawa mula dulo hanggang dulo.
Rehabilitasyon pagkatapos ng operasyon
Oral aspirin 325 mg bawat araw (sa loob ng 1 buwan), pinahihintulutan ang postoperative weight-bearing ng apektadong paa, ang pagpreno ng tuhod ay maaaring mabawasan ang discomfort ng pasyente, depende sa kakayahan ng pasyente na gumalaw sa tamang oras. Ang contralateral support ng isang saklay ay maaaring mabawasan ang sakit, ngunit hindi kinakailangan ang pangmatagalang suporta ng mga saklay. Ang mga tahi ay tinanggal 2 linggo pagkatapos ng operasyon at ang Muenster o long arm to thumb cast ay pinanatili sa lugar sa loob ng 3 linggo. Pagkatapos nito, ginagamit ang short arm to thumb cast hanggang sa gumaling ang bali. Ang mga X-ray ay kinukuha sa pagitan ng 3-6 na linggo, at ang paggaling ng bali ay kinukumpirma ng CT. Pagkatapos, ang mga aktibo at pasibong aktibidad ng flexion at extension ay dapat simulan nang paunti-unti, at ang intensity at dalas ng ehersisyo ay dapat dagdagan nang paunti-unti.
Mga pangunahing komplikasyon
Ang mga pangunahing komplikasyon ng kasukasuan ng tuhod ay kinabibilangan ng pananakit ng tuhod o pinsala sa nerbiyos. Ang pananakit ng tuhod ay pangunahing nangyayari sa loob ng 6 na linggo pagkatapos ng operasyon, at walang natagpuang pagkawala ng pandama o masakit na neuroma dahil sa pinsala sa saphenous nerve. Ang mga pangunahing komplikasyon sa pulso ay kinabibilangan ng refractory bone nonunion, pananakit, paninigas ng kasukasuan, panghihina, progresibong osteoarthritis ng radial wrist o intercarpal bones, at ang panganib ng periosteal heterotopic ossification ay naiulat din.
Libreng Medial Femoral Condyle Vascularised Bone Grafting para sa Scaphoid Nonunions na may Proximal Pole Avascular Necrosis at Carpal Collapse
Oras ng pag-post: Mayo-28-2024
