Ang Navicular malunion ay nangyayari sa humigit-kumulang na 5-15% ng lahat ng talamak na bali ng buto ng navicular, na may navicular nekrosis na nagaganap sa humigit-kumulang na 3%. Ang mga kadahilanan ng peligro para sa navicular malunion ay kasama ang hindi nakuha o naantala na diagnosis, proximal na kalapitan ng linya ng bali, pag -aalis na higit sa 1 mm, at bali na may kawalang -tatag ng carpal. Kung iniwan ang hindi ginamot, ang navicular osteochondral nonunion ay madalas na nauugnay sa traumatic arthritis, na kilala rin bilang navicular osteochondral nonunion na may gumuho na osteoarthritis.
Ang paghugpong ng buto na may o walang isang vascularised flap ay maaaring magamit upang gamutin ang navicular osteochondral nonunion. Gayunpaman, para sa mga pasyente na may osteonecrosis ng proximal poste ng navicular bone, ang mga resulta ng paghugpong ng buto nang walang isang vascular tip ay hindi kasiya-siya, at ang rate ng pagpapagaling ng buto ay 40%-67%lamang. Sa kaibahan, ang rate ng pagpapagaling ng mga grafts ng buto na may mga vascularised flaps ay maaaring kasing taas ng 88%-91%. Ang mga pangunahing vascularised bone flaps sa klinikal na kasanayan ay kinabibilangan ng 1,2-ICSRA-tipped distal radius flap, buto graft + vascularised implant, palmar radius flap, libreng iliac bone flap na may vascularised tip, at medial femoral condylar bone flap (MFC vBG), atbp. Ang libreng MFC VBG ay ipinakita na epektibo sa paggamot ng mga navicular fractures na may pagbagsak ng metacarpal, at ang MFC VBG ay gumagamit ng articular branch ng pababang arterya ng tuhod bilang pangunahing sangay ng trophic. Kung ikukumpara sa iba pang mga flaps, ang MFC VBG ay nagbibigay ng sapat na suporta sa istruktura upang maibalik ang normal na hugis ng buto ng navicular, lalo na sa navicular fracture osteochondrosis na may yumuko pabalik na pagpapapangit (Larawan 1). Sa paggamot ng navicular osteochondral osteonecrosis na may progresibong pagbagsak ng carpal, ang 1,2-ICSRA-tipped distal radius flap ay naiulat na may rate ng pagpapagaling ng buto na 40%lamang, samantalang ang MFC VBG ay may rate ng pagpapagaling ng buto na 100%.
Larawan 1. Fracture ng Navicular Bone na may isang "Bowed Back" deformity, ipinapakita ng CT ang fracture block sa pagitan ng mga navicular na buto sa isang anggulo ng humigit -kumulang na 90 °.
Preoperative paghahanda
Matapos ang pisikal na pagsusuri ng apektadong pulso, dapat gawin ang mga pag -aaral sa imaging upang masuri ang antas ng pagbagsak ng pulso. Ang mga plain radiograph ay kapaki -pakinabang upang kumpirmahin ang lokasyon ng bali, ang antas ng pag -aalis, at ang pagkakaroon ng resorption o sclerosis ng sirang dulo. Ang mga posterior anterior na imahe ay ginagamit upang masuri para sa pagbagsak ng pulso, kawalang -tatag ng dorsal ng pulso (DISI) gamit ang isang binagong ratio ng taas ng pulso (taas/lapad) ng ≤1.52 o isang anggulo ng radial lunate na mas malaki kaysa sa 15 °. Ang MRI o CT ay makakatulong upang masuri ang malalignment ng navicular bone o osteonecrosis. Ang mga lateral radiograph o pahilig na sagittal ct ng navicular bone na may isang navicular na anggulo> 45 ° ay nagmumungkahi ng pag -urong ng navicular bone, na kilala bilang "yumuko back deformity" .MRI T1, ang mababang signal ay nagmumungkahi ng nekrosis ng navicular bone, ngunit ang MRI ay walang malinaw na kabuluhan sa pagtukoy ng pagpapagaling ng bali.
Mga indikasyon at contraindications:
Navicular osteochondral nonunion na may yumuko pabalik na pagpapapangit at disi; Ang MRI ay nagpapakita ng ischemic nekrosis ng navicular bone, intraoperative loosening ng tourniquet at pagmamasid sa bali na sirang dulo ng navicular bone ay pa rin puting sclerotic bone; Ang kabiguan ng paunang pag -grafting ng buto ng wedge o tornilyo panloob na pag -aayos ay nangangailangan ng isang malaking VGB na istruktura ng buto ng pag -grafting (＞ 1cm3). preoperative o intraoperative na natuklasan ng osteoarthritis ng radial carpal joint; Kung ang makabuluhang navicular malunion na may gumuho na osteoarthritis ay naganap, kung gayon ang denervation ng pulso, navicular osteotomy, quadrangular fusion, proximal carpal osteotomy, kabuuang carpal fusion, atbp, ay maaaring kailanganin; Navicular malunion, proximal nekrosis, ngunit may normal na navicular bone morphology (EG, non-explaced navicular fracture na may mahinang supply ng dugo sa proximal poste); Pag -urong ng navicular malunion na walang osteonecrosis. (1,2-ICSRA ay maaaring magamit bilang isang kapalit para sa isang malayong radius flap).
Inilapat na anatomya
Ang MFC VBG ay ibinibigay ng isang bilang ng mga maliliit na interosseous trophoblastic vessel (nangangahulugang 30, 20-50), na may pinaka-masaganang suplay ng dugo na posteriorly na mas mababa sa medial femoral condyle (nangangahulugang 6.4), na sinusundan ng anteriorly superior (ibig sabihin 4.9) (Fig. 2). Ang mga trophoblastic vessel na ito ay pangunahing ibinibigay ng pababang geniculate artery (DGA) at/o ang superyor na medial geniculate artery (SMGA), na kung saan ay isang sangay ng mababaw na femoral artery na nagbibigay din ng mga articular, musculocutaneous, at/o mga saphenous nerve branch. Ang DGA ay nagmula sa mababaw na femoral artery na malapit sa medial eminence ng medial malleolus, o sa layo na 13.7 cm proximal sa articular surface (10.5-17.5 cm), at ang katatagan ng sumasanga ay 89% sa mga cadaveric specimens (Larawan 3). Ang DGA ay nagmula mula sa mababaw na femoral artery sa 13.7 cm (10.5 cm-17.5 cm) na malapit sa medial malleolus fissure o proximal sa articular na ibabaw, na may isang cadaveric specimen na nagpapakita ng 100% na branching na katatagan at isang diameter ng humigit-kumulang na 0.78 mm. Samakatuwid, ang alinman sa DGA o ang SMGA ay katanggap -tanggap, bagaman ang dating ay mas angkop para sa tibiae dahil sa haba at diameter ng daluyan.
Fig. 2. Apat na quadrant na pamamahagi ng mga vessel ng MFC trophoblast kasama ang pahalang na linya sa pagitan ng semitendinosus at medial collateral ligament a, linya ng mas malaking trochanter B, linya ng superyor na poste ng patella c, linya ng anterior meniscus D.
Larawan 3. MFC vascular anatomy: (a) Extraosseous branch at MFC trophoblastic vascular anatomy, (b) distansya ng mga vascular na pinagmulan mula sa magkasanib na linya
Pag -access sa kirurhiko
Ang pasyente ay nakaposisyon sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam sa posisyon ng supine, na may apektadong paa na nakalagay sa talahanayan ng operasyon ng kamay. Karaniwan, ang donor bone flap ay kinuha mula sa ipsilateral medial femoral condyle, upang ang pasyente ay maaaring lumipat na may mga saklay pagkatapos ng operasyon. Ang tuhod ng contralateral ay maaari ring mapili kung mayroong kasaysayan ng nakaraang trauma o operasyon sa parehong panig ng tuhod. Ang tuhod ay nabaluktot at ang balakang ay panlabas na pinaikot, at ang mga tourniquets ay inilalapat sa parehong itaas at mas mababang mga paa't kamay. Ang diskarte sa kirurhiko ay ang pinalawak na diskarte ng Russe, na may paghiwa na nagsisimula 8 cm proximal sa transverse carpal tunnel at lumalawak nang malayo mula sa radial na gilid ng radial flexor carpi radialis tendon, at pagkatapos ay natitiklop sa transverse carpal tunnel patungo sa base ng thumb, na nagtatapos sa antas ng mas malaking trochanter. Ang tendon sheath ng radial longissimus tendon ay incised at ang tendon ay iginuhit ng ulnarly, at ang navicular bone ay nakalantad sa pamamagitan ng matalim na paghiwalay sa kahabaan ng radial lunate at radial navicular head ligament, na may maingat na paghihiwalay ng peripheral soft tissues ng navicular bone upang payagan ang karagdagang pagkakalantad ng navicular bone (Larawan 4). Kumpirma ang lugar ng nonunion, ang kalidad ng articular cartilage at ang antas ng ischaemia ng buto ng navicular. Matapos ang pag -loosening ng tourniquet, obserbahan ang proximal poste ng navicular bone para sa pagbutas ng punctate upang matukoy kung mayroong ischemic nekrosis. Kung ang navicular nekrosis ay hindi nauugnay sa radial carpal o intercarpal arthritis, maaaring magamit ang MFC VGB.
Larawan 4. Navicular Surgical Approach: (a) Ang paghiwa ay nagsisimula 8 cm proximal sa transverse carpal tunnel at pinalawak ang radial edge ng radial flexor carpi radialis tendon sa malayong bahagi ng incision, na nakatiklop patungo sa base ng hinlalaki sa transverse carpal tunnel. . (C) Kilalanin ang lugar ng navicular osseous discontinuity.
Ang isang 15-20 cm ang haba ng paghiwa ay ginawa proximal sa linya ng magkasanib na tuhod kasama ang posterior border ng medial femoral na kalamnan, at ang kalamnan ay naatras nang anteriorly upang ilantad ang suplay ng dugo ng MFC (Fig. 5) .Ang MFC na suplay ng dugo ay karaniwang ibinibigay ng mga sanga ng articular ng kaukulang kasabay ng Vein, ang smga,, ang mas malaking magkasanib na sanga ng DGA at ang kaukulang kasabay ng VEIN. Ang vascular pedicle ay napalaya nang malapit, na nag -aalaga upang maprotektahan ang periosteum at ang mga trophoblastic vessel sa ibabaw ng bony.
Larawan 5. Ang pag-access sa kirurhiko sa MFC: (a) Ang isang 15-20 cm ang haba ng paghiwa ay ginawa nang proximally kasama ang posterior border ng medial femoral na kalamnan mula sa linya ng magkasanib na tuhod. (B) Ang kalamnan ay naatras ng anteriorly upang ilantad ang suplay ng dugo ng MFC .。
Paghahanda ng buto ng navicular
Ang navicular disi deformity ay dapat itama at ang lugar ng osteochondral bone graft na inihanda bago ang pagtatanim sa pamamagitan ng pag -flex ng pulso sa ilalim ng fluoroscopy upang maibalik ang isang normal na anggulo ng radial lunate (Larawan 6). Ang isang 0.0625-foot (humigit-kumulang na 1.5-mm) Kirschner pin ay drilled percutaneously mula sa dorsal hanggang metacarpal upang ayusin ang radial lunate joint, at ang agwat ng navicular malunion ay nakalantad kapag ang pulso ay naituwid. Ang puwang ng bali ay na -clear ng malambot na tisyu at karagdagang propped bukas na may isang plate spreader. Ang isang maliit na reciprocating saw ay ginagamit upang i -flat ang buto at tiyakin na ang implant flap ay kahawig ng higit sa isang hugis -parihaba na istraktura kaysa sa isang kalso, na nangangailangan na ang agwat ng navicular ay hawakan ng isang mas malawak na agwat sa gilid ng palmar kaysa sa dorsal side. Matapos buksan ang agwat, ang depekto ay sinusukat sa tatlong sukat upang matukoy ang lawak ng graft ng buto, na karaniwang 10-12 mm ang haba sa lahat ng panig ng graft.
Larawan 6. Pagwawasto ng Bowed Back Deformity ng Navicular, na may fluoroscopic flexion ng pulso upang maibalik ang normal na pag-align ng radial-lunar. Ang isang 0.0625-talampakan (humigit-kumulang na 1.5-mm) Kirschner pin ay drilled percutaneously mula sa dorsal hanggang metacarpal upang ayusin ang normal na taas ng navicular bone kapag ang pulso ay tuwid, na may laki ng puwang na hinuhulaan ang laki ng flap na kailangang makipag-ugnay.
Osteotomy
Ang vascularised area ng medial femoral condyle ay napili bilang lugar ng pagkuha ng buto, at ang lugar ng pagkuha ng buto ay sapat na minarkahan. Mag -ingat na huwag saktan ang medial collateral ligament. Ang periosteum ay incised, at ang isang hugis -parihaba na buto ng flap ng naaangkop na sukat para sa nais na flap ay pinutol na may isang gantimpalang lagari, na may pangalawang block block na hiwa sa 45 ° kasama ang isang tabi upang matiyak ang integridad ng flap (Fig. 7). 7). Ang pangangalaga ay dapat gawin hindi upang paghiwalayin ang periosteum, cortical bone, at cancellous bone ng flap. Ang mas mababang extremity tourniquet ay dapat pakawalan upang obserbahan ang daloy ng dugo sa pamamagitan ng flap, at ang vascular pedicle ay dapat palayain nang proximally nang hindi bababa sa 6 cm upang payagan ang kasunod na vascular anastomosis. Kung kinakailangan, ang isang maliit na halaga ng cancellous bone ay maaaring magpatuloy sa loob ng femoral condyle. Ang femoral condylar defect ay puno ng isang bone graft kapalit, at ang paghiwa ay pinatuyo at sarado na layer sa pamamagitan ng layer.
Larawan 7. Pag -alis ng MFC Bone Flap. . (B) Ang isang pangalawang piraso ng buto ay pinutol sa isang tabi sa 45 ° upang matiyak ang integridad ng flap.
Flap implantation at pag -aayos
Ang buto ng flap ay naka -trim sa naaangkop na hugis, pag -aalaga na huwag i -compress ang vascular pedicle o hubarin ang periosteum. Ang flap ay malumanay na itinanim sa lugar ng navicular bone defect, pag -iwas sa percussion, at naayos na may mga guwang na navicular screws. Kinuha ang pag -aalaga upang matiyak na ang palmar margin ng itinanim na block ng buto ay flush na may palmar margin ng navicular bone o na ito ay bahagyang nalulumbay upang maiwasan ang impingement. Ang Fluoroscopy ay isinagawa upang kumpirmahin ang morphology ng buto ng navicular, linya ng puwersa at posisyon ng tornilyo. Anastomose ang vascular flap artery sa radial artery end sa gilid at ang venous tip sa radial artery companion vein end to end (Larawan 8). Ang magkasanib na kapsula ay naayos, ngunit ang vascular pedicle ay maiiwasan.
Larawan 8. Ang pagtatanim ng flap ng buto, pag -aayos, at vascular anastomosis. Ang flap ng buto ay malumanay na itinanim sa lugar ng navicular bone defect at naayos na may guwang na navicular screws o Kirschner pin. Ang pag -aalaga ay kinuha na ang metacarpal margin ng itinanim na block ng buto ay flush na may metacarpal margin ng navicular bone o banayad na nalulumbay upang maiwasan ang impingement. Ang anastomosis ng vascular flap artery sa radial artery ay ginanap na magtatapos, at ang tip ng ugat sa radial artery companion vein ay ginanap sa pagtatapos.
Ang rehabilitasyong postoperative
Oral aspirin 325 mg bawat araw (para sa 1 buwan), pinahihintulutan ang postoperative weight-bearing ng apektadong paa, ang pagpepreno ng tuhod ay maaaring mabawasan ang kakulangan sa ginhawa ng pasyente, depende sa kakayahan ng pasyente na lumipat sa tamang oras. Ang suporta ng contralateral ng isang solong saklay ay maaaring mabawasan ang sakit, ngunit ang pangmatagalang suporta ng mga saklay ay hindi kinakailangan. Ang mga stitches ay tinanggal 2 linggo pagkatapos ng operasyon at ang muenster o mahabang braso sa thumb cast ay pinananatiling lugar sa loob ng 3 linggo. Pagkatapos nito, ang maikling braso sa thumb cast ay ginagamit hanggang sa gumaling ang bali. Ang X-ray ay kinuha sa pagitan ng 3-6 na linggo, at ang pagpapagaling ng bali ay nakumpirma ng CT. Pagkaraan nito, ang mga aktibo at pasibo na mga aktibidad ng flexion at extension ay dapat na magsimula nang paunti -unti, at ang intensity at dalas ng ehersisyo ay dapat na dagdagan nang paunti -unti.
Pangunahing mga komplikasyon
Ang pangunahing mga komplikasyon ng kasukasuan ng tuhod ay may kasamang sakit sa tuhod o pinsala sa nerbiyos. Ang sakit sa tuhod ay higit sa lahat ay naganap sa loob ng 6 na linggo pagkatapos ng operasyon, at walang pagkawala ng pandama o masakit na neuroma dahil sa pinsala sa saphenous nerve. Ang mga pangunahing komplikasyon ng pulso ay kasama ang refractory bone nonunion, sakit, magkasanib na higpit, kahinaan, progresibong osteoarthritis ng radial wrist o intercarpal bone, at ang panganib ng periosteal heterotopic ossification ay naiulat din.
Libreng medial femoral condyle vascularised bone grafting para sa scaphoid nonunions na may proximal poste avascular nekrosis at pagbagsak ng carpal
Oras ng Mag-post: Mayo-28-2024
