Sa nakalipas na ilang dekada, ang insidente ng proximal humeral fractures (PHFs) ay tumaas ng higit sa 28%, at ang surgical rate ay tumaas ng higit sa 10% sa mga pasyenteng may edad na 65 taong gulang at mas matanda. Malinaw, ang pagbaba ng density ng buto at pagtaas ng bilang ng mga pagbagsak ay pangunahing mga kadahilanan ng panganib sa pagtaas ng populasyon ng matatanda. Bagama't ang iba't ibang surgical treatment ay magagamit upang pamahalaan ang mga displaced o hindi matatag na PHFs, walang pinagkasunduan sa pinakamahusay na surgical approach para sa mga matatanda. Ang pagbuo ng angle stabilization plate ay nagbigay ng opsyon sa paggamot para sa surgical treatment ng mga PHF, ngunit ang mataas na rate ng komplikasyon na hanggang 40% ay dapat isaalang-alang. Ang pinakakaraniwang naiulat ay ang pagbagsak ng adduction na may pag-alis ng screw at avascular necrosis (AVN) ng humeral head.
Ang anatomical na pagbawas ng bali, pagpapanumbalik ng humeral moment, at tumpak na subcutaneous fixation ng turnilyo ay maaaring mabawasan ang mga naturang komplikasyon. Ang pag-aayos ng tornilyo ay kadalasang mahirap makamit dahil sa nakompromisong kalidad ng buto ng proximal humerus na dulot ng osteoporosis. Upang matugunan ang problemang ito, ang pagpapalakas ng interface ng bone-screw na may mahinang kalidad ng buto sa pamamagitan ng paglalagay ng polymethylmethacrylate (PMMA) bone cement sa paligid ng dulo ng tornilyo ay isang bagong diskarte upang mapabuti ang lakas ng pag-aayos ng implant.
Ang kasalukuyang pag-aaral ay naglalayong suriin at pag-aralan ang radiographic na mga resulta ng mga PHF na ginagamot sa mga angled stabilization plate at karagdagang screw tip augmentation sa mga pasyenteng mas matanda sa 60 taon.
Ⅰ.Materyal at Paraan
Isang kabuuan ng 49 na mga pasyente ang sumailalim sa angle-stabilized plating at karagdagang pagpapalaki ng semento na may mga turnilyo para sa mga PHF, at 24 na mga pasyente ang kasama sa pag-aaral batay sa pamantayan sa pagsasama at pagbubukod.
Ang lahat ng 24 na PHF ay inuri gamit ang sistema ng pag-uuri ng HGLS na ipinakilala ni Sukthankar at Hertel gamit ang mga preoperative CT scan. Sinuri ang mga preoperative radiograph gayundin ang postoperative plain radiographs. Ang sapat na anatomic reduction ng fracture ay itinuturing na nakamit kapag ang tuberosity ng humeral head ay muling nabawasan at nagpakita ng mas mababa sa 5 mm ng gap o displacement. Ang adduction deformity ay tinukoy bilang isang inclination ng humeral head na may kaugnayan sa humeral shaft na mas mababa sa 125° at ang valgus deformity ay tinukoy bilang higit sa 145°.
Ang pangunahing pagpasok ng tornilyo ay tinukoy bilang ang dulo ng tornilyo na tumagos sa hangganan ng medullary cortex ng humeral head. Ang pangalawang pag-alis ng bali ay tinukoy bilang isang pag-aalis ng pinababang tuberosity na higit sa 5 mm at/o isang pagbabago ng higit sa 15° sa anggulo ng pagkahilig ng fragment ng ulo sa follow-up radiograph kumpara sa intraoperative radiograph.
Ang lahat ng mga operasyon ay isinagawa sa pamamagitan ng isang deltopectoralis major approach. Ang pagbabawas ng bali at pagpoposisyon ng plato ay isinagawa sa karaniwang paraan. Screw-cement augmentation technique ay gumamit ng 0.5 ml ng semento para sa screw tip augmentation.
Ang immobilization ay isinagawa pagkatapos ng operasyon sa isang custom na arm sling para sa balikat sa loob ng 3 linggo. Ang maagang pasibo at tinulungang aktibong paggalaw na may modulasyon ng sakit ay sinimulan 2 araw pagkatapos ng operasyon upang makamit ang buong saklaw ng paggalaw (ROM).
Ⅱ.Bunga.
Mga resulta: Dalawampu't apat na pasyente ang kasama, na may median na edad na 77.5 taon (saklaw, 62-96 taon). Dalawampu't isa ang babae at tatlo ang lalaki. Limang 2-part fractures, 12 3-part fractures, at pitong 4-part fractures ay ginamot sa operasyon gamit ang angled stabilization plates at karagdagang screw-cement augmentation. Tatlo sa 24 na bali ay humeral head fractures. Nakamit ang anatomic reduction sa 12 sa 24 na pasyente; Ang kumpletong pagbawas ng medial cortex ay nakamit sa 15 sa 24 na mga pasyente (62.5%). Sa 3 buwan pagkatapos ng operasyon, 20 sa 21 mga pasyente (95.2%) ay nakamit ang fracture union, maliban sa 3 mga pasyente na nangangailangan ng maagang revision surgery.
Isang pasyente ang nagkaroon ng maagang pangalawang pag-aalis (posterior rotation ng humeral head fragment) 7 linggo pagkatapos ng operasyon. Ang rebisyon ay isinagawa gamit ang isang reverse total shoulder arthroplasty 3 buwan pagkatapos ng operasyon. Ang pangunahing pagpasok ng tornilyo dahil sa maliit na intraarticular cement leakage (nang walang major erosion ng joint) ay naobserbahan sa 3 pasyente (2 sa kanila ay may humeral head fractures) sa panahon ng postoperative radiographic follow-up. Ang pagtagos ng tornilyo ay nakita sa C layer ng angle stabilization plate sa 2 pasyente at sa E layer sa isa pa (Fig. 3). 2 sa 3 pasyenteng ito ay nagkaroon ng avascular necrosis (AVN). Ang mga pasyente ay sumailalim sa revision surgery dahil sa pagbuo ng AVN (Tables 1, 2).
Ⅲ.Pagtalakay.
Ang pinakakaraniwang komplikasyon sa proximal humeral fractures (PHFs), bukod sa pagbuo ng avascular necrosis (AVN), ay ang pag-alis ng screw na may kasunod na pagbagsak ng adduction ng humeral head fragment. Natuklasan ng pag-aaral na ito na ang cement-screw augmentation ay nagresulta sa unyon rate na 95.2% sa 3 buwan, pangalawang displacement rate na 4.2%, AVN rate na 16.7%, at kabuuang revision rate na 16.7%. Ang pagpapalaki ng semento ng mga turnilyo ay nagresulta sa pangalawang displacement rate na 4.2% nang walang anumang adduction collapse, na mas mababang rate kumpara sa humigit-kumulang 13.7-16% na may conventional angled plate fixation. Lubos naming inirerekumenda na gumawa ng mga pagsisikap upang makamit ang sapat na anatomic reduction, lalo na ng medial humeral cortex sa angled plate fixation ng PHFs. Kahit na inilapat ang karagdagang pagpapalaki sa dulo ng tornilyo, dapat isaalang-alang ang mga kilalang pamantayan sa pagkabigo.
Ang kabuuang rate ng rebisyon na 16.7% gamit ang screw tip augmentation sa pag-aaral na ito ay nasa mas mababang hanay ng naunang nai-publish na mga rate ng rebisyon para sa tradisyonal na angular stabilization plate sa mga PHF, na nagpakita ng mga rate ng rebisyon sa populasyon ng matatanda na mula 13% hanggang 28%. Walang maghintay. Ang prospective, randomized, controlled multicenter study na isinagawa ni Hengg et al. hindi nagpakita ng benepisyo ng pagpapalaki ng tornilyo ng semento. Sa kabuuang 65 mga pasyente na nakakumpleto ng 1-taong pag-follow-up, ang mekanikal na pagkabigo ay naganap sa 9 na mga pasyente at 3 sa grupo ng pagpapalaki. Ang AVN ay naobserbahan sa 2 pasyente (10.3%) at sa 2 pasyente (5.6%) sa hindi pinahusay na grupo. Sa pangkalahatan, walang makabuluhang pagkakaiba sa paglitaw ng mga salungat na kaganapan at klinikal na kinalabasan sa pagitan ng dalawang grupo. Bagama't ang mga pag-aaral na ito ay nakatuon sa mga klinikal at radiological na kinalabasan, hindi nila sinuri ang mga radiograph nang kasing dami ng detalye ng pag-aaral na ito. Sa pangkalahatan, ang radiologically detected na mga komplikasyon ay katulad sa mga nasa pag-aaral na ito. Wala sa mga pag-aaral na ito ang nag-ulat ng intra-articular cement leakage, maliban sa pag-aaral ni Hengg et al., na napansin ang masamang kaganapang ito sa isang pasyente. Sa kasalukuyang pag-aaral, ang pangunahing pagpasok ng tornilyo ay na-obserbahan nang dalawang beses sa antas C at isang beses sa antas E, na may kasunod na intra-articular cement leakage nang walang anumang klinikal na kaugnayan. Ang contrast na materyal ay na-injected sa ilalim ng fluoroscopic control bago ang semento augmentation ay inilapat sa bawat turnilyo. Gayunpaman, ang iba't ibang radiographic view sa iba't ibang posisyon ng braso ay dapat gawin at suriin nang mas maingat upang maalis ang anumang pangunahing pagpasok ng turnilyo bago ang paglalagay ng semento. Higit pa rito, dapat na iwasan ang cement reinforcement ng mga turnilyo sa antas C (screw divergent configuration) dahil sa mas mataas na panganib ng main screw penetration at kasunod na pagtagas ng semento. Hindi inirerekomenda ang pagpapalaki ng dulo ng tornilyo ng semento sa mga pasyenteng may humeral head fractures dahil sa mataas na potensyal para sa intraarticular leakage na naobserbahan sa pattern ng fracture na ito (naobserbahan sa 2 pasyente).
VI. Konklusyon.
Sa paggamot ng mga PHF na may angle-stabilized plates gamit ang PMMA cement, ang cement screw tip augmentation ay isang maaasahang surgical technique na nagpapahusay sa fixation ng implant sa buto, na nagreresulta sa mababang secondary displacement rate na 4.2% sa mga pasyenteng osteoporotic. Kung ikukumpara sa umiiral na panitikan, ang pagtaas ng saklaw ng avascular necrosis (AVN) ay naobserbahan pangunahin sa malubhang mga pattern ng bali at dapat itong isaalang-alang. Bago ang aplikasyon ng semento, ang anumang intraarticular cement leakage ay dapat na maingat na ibukod sa pamamagitan ng contrast medium administration. Dahil sa mataas na panganib ng intraarticular cement leakage sa humeral head fractures, hindi namin inirerekomenda ang cement screw tip augmentation sa fracture na ito.
Oras ng post: Aug-06-2024
