Sa kasalukuyan, ang mga distal radius fracture ay ginagamot sa iba't ibang paraan, tulad ng plaster fixation, incision and reduction internal fixation, external fixation bracket, atbp. Kabilang sa mga ito, ang palmar plate fixation ay maaaring makamit ang mas kasiya-siyang resulta, ngunit ang ilang literatura ay nag-uulat na ang complication rate nito ay umaabot sa 16%. Gayunpaman, kung ang plate ay napili nang tama, ang complication rate ay maaaring epektibong mabawasan. Isang maikling pangkalahatang-ideya ng mga uri, indikasyon, at mga pamamaraan sa pag-opera ng palmar plating para sa distal radius fractures ang inilalahad.
I. Mga uri ng distal radius fractures
Mayroong ilang mga sistema ng klasipikasyon para sa mga bali, kabilang ang klasipikasyon ni Müller AO batay sa anatomiya at ang klasipikasyon ni Femandez batay sa mekanismo ng pinsala. Kabilang sa mga ito, pinagsasama ng klasipikasyong Eponymic ang mga bentahe ng mga naunang klasipikasyon, sumasaklaw sa apat na pangunahing uri ng bali, at kabilang ang Maleon 4-part fractures at Chaffer's fractures, na maaaring maging isang mahusay na gabay para sa klinikal na gawain.
1. Klasipikasyon ni Müller AO - bahagyang intra-articular fractures
Ang klasipikasyon ng AO ay angkop para sa mga distal radius fracture at hinahati ang mga ito sa tatlong pangunahing uri: type A extra-articular, type B partial intra-articular, at type C total joint fractures. Ang bawat uri ay higit pang nahahati sa iba't ibang kombinasyon ng mga subgroup batay sa kalubhaan at pagiging kumplikado ng bali.
Uri A: Bali sa labas ng artikular na bahagi ng katawan
A1, bali sa ulnar femoral, pinsala sa radius (A1.1, bali sa ulnar stem; A1.2 simpleng bali ng ulnar diaphysis; A1.3, comminuted fracture ng ulnar diaphysis).
A2, Bali ng radius, simple, na may nakasingit (A2.1, radius na walang pagtabingi; A2.2, pagtabingi ng dorsal ng radius, ibig sabihin, bali ng Pouteau-Colles; A2.3, pagtabingi ng palmar ng radius, ibig sabihin, bali ng Goyrand-Smith).
A3, Bali ng radius, naputol (A3.1, pag-ikli ng ehe ng radius; A3.2 hugis-wedge na piraso ng radius; A3.3, naputol na bali ng radius).
Uri B: bahagyang bali ng artikular na bahagi ng katawan
B1, bali ng radius, sagittal plane (B1.1, lateral simple type; B1.2, lateral comminuted type; B1.3, medial type).
B2, Bali ng dorsal rim ng radius, ibig sabihin, bali ng Barton (B2.1, simpleng uri; B2.2, pinagsamang lateral sagittal fracture; B2.3, pinagsamang dorsal dislocation ng pulso).
B3, Bali ng metacarpal rim ng radius, ibig sabihin, isang bali na anti-Barton, o isang bali na Goyrand-smith type II (B3.1, simple femoral rule, maliit na piraso; B3.2, simpleng bali, malaking piraso; B3.3, comminuted fracture).
Uri C: kabuuang bali ng artikular na bahagi ng katawan
C1, bali sa radial na may simpleng uri ng parehong articular at metaphyseal na ibabaw (C1.1, bali sa posterior medial articular; C1.2, bali sagittal ng articular surface; C1.3, bali ng coronal surface ng articular surface).
C2, Bali sa radius, simpleng articular facet, comminuted metaphysis (C2.1, bali sagittal ng articular facet; C2.2, bali sa coronal facet ng articular facet; C2.3, bali sa articular na umaabot hanggang sa radial stem).
C3, bali sa radial, kominutong bali (C3.1, simpleng bali ng metaphysis; C3.2, kominutong bali ng metaphysis; C3.3, bali ng artikular na bahagi na umaabot hanggang sa radial stem).
2. Pag-uuri ng mga bali sa distal radius.
Ayon sa mekanismo ng pinsala, ang klasipikasyon ng Femandez ay maaaring hatiin sa 5 uri:.
Ang Type I fractures ay mga extra-articular metaphyseal comminuted fractures tulad ng Colles fractures (dorsal angulation) o Smith fractures (metacarpal angulation). Ang cortex ng isang buto ay nababali sa ilalim ng tensyon at ang contralateral cortex ay nababali at nakabaon.
Bali
Ang Type III fractures ay mga intra-articular fractures, na dulot ng shear stress. Kabilang sa mga fractures na ito ang palmar Barton fractures, dorsal Barton fractures, at radial stem fractures.
Stress ng paggupit
Ang Type III fractures ay mga intra-articular fractures at metaphyseal insertions na dulot ng mga pinsala sa compression, kabilang ang mga complex articular fractures at radial pilon fractures.
Pagpasok
Ang Type IV fracture ay isang avulsion fracture ng ligamentous attachment na nangyayari sa panahon ng fracture-dislocation ng radial carpal joint.
Dislokasyon ng bali ng avulsyon I
Ang Type V fracture ay nagmumula sa isang high velocity injury na kinasasangkutan ng maraming panlabas na puwersa at malawakang pinsala. (Mixed I, II, IIII, IV)
3. Pag-type ng Eponymic
II. Paggamot ng mga bali sa distal radius gamit ang palmar plating
Mga indikasyon.
Para sa mga extra-articular fractures kasunod ng pagkabigo ng closed reduction sa mga sumusunod na kondisyon.
Ang anggulo ng dorsal na higit sa 20°
Kompression sa likod na higit sa 5 mm
Pag-ikli ng distal radius na higit sa 3 mm
Pag-alis ng bloke ng distal fracture na higit sa 2 mm
Para sa mga bali sa loob ng artikular na bahagi na higit sa 2mm ang displacement
Hindi inirerekomenda ng karamihan sa mga iskolar ang paggamit ng metacarpal plates para sa mga pinsalang may mataas na enerhiya, tulad ng malalang intra-articular comminuted fractures o malalang pagkawala ng buto, dahil ang mga distal fracture fragment na ito ay madaling kapitan ng avascular necrosis at mahirap i-reposition nang anatomikal.
Sa mga pasyenteng may maraming fragment ng bali at malaking displacement na may malalang osteoporosis, ang metacarpal plating ay hindi epektibo. Ang subchondral support ng mga distal fracture ay maaaring maging problematiko, tulad ng pagtagos ng turnilyo sa lukab ng kasukasuan.
Teknik sa pag-opera
Karamihan sa mga siruhano ay gumagamit ng katulad na pamamaraan at pamamaraan para sa pag-aayos ng mga bali sa distal radius gamit ang palmar plate. Gayunpaman, kinakailangan ang isang mahusay na pamamaraan sa pag-opera upang epektibong maiwasan ang mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon, halimbawa, ang pagbawas ay maaaring makamit sa pamamagitan ng pag-alis ng bloke ng bali mula sa nakabaon na compression at pagpapanumbalik ng continuity ng cortical bone. Maaaring gamitin ang pansamantalang pag-aayos gamit ang 2-3 Kirschner pin, atbp.
(I) Pagbabago ng posisyon at postura bago ang operasyon
1. Isinasagawa ang traksyon sa direksyon ng radial shaft sa ilalim ng fluoroscopy, kung saan ang hinlalaki ay idinidiin ang proximal fracture block pababa mula sa palmar side at ang iba pang mga daliri ay itinataas ang distal block pataas sa isang anggulo mula sa dorsal side.
2. Nakatihaya, habang ang apektadong paa ay nasa mesa ng kamay na sumasailalim sa fluoroscopy.
(II) Mga access point.
Para sa uri ng pamamaraang gagamitin, inirerekomenda ang PCR (radial carpal flexor) extended palmar approach.
Ang distal na dulo ng hiwa sa balat ay nagsisimula sa tupi ng balat ng pulso at ang haba nito ay maaaring matukoy ayon sa uri ng bali.
Ang radial flexor carpi radialis tendon at ang tendon sheath nito ay hinihiwa, distal sa carpal bones at proximal na malapit sa proximal na bahagi hangga't maaari.
Ang paghila sa radial carpal flexor tendon papunta sa ulnar side ay nagpoprotekta sa median nerve at flexor tendon complex.
Nakalantad ang espasyo ng Parona at ang kalamnan ng anterior rotator ani ay matatagpuan sa pagitan ng flexor digitorum longus (gilid ng ulnar) at ng radial artery (gilid ng radial).
Hiwain ang radial na bahagi ng anterior rotator ani na kalamnan, tandaan na ang isang bahagi ay dapat iwang nakakabit sa radius para sa susunod na rekonstruksyon.
Ang paghila sa anterior rotator ani na kalamnan papunta sa ulnar na bahagi ay nagbibigay-daan para sa mas sapat na pagkakalantad ng ulnar horn sa palmar na bahagi ng radius.
Inilalantad ng palmar approach ang distal radius at epektibong inilalantad ang ulnar angle.
Para sa mga kumplikadong uri ng bali, inirerekomenda na matanggal ang distal brachioradialis stop, na maaaring magpawalang-bisa sa paghila nito sa radial tuberosity, kung saan maaaring hiwain ang palmar sheath ng unang dorsal compartment, na maaaring maglantad sa distal fracture block radial at radial tuberosity, paikotin sa loob ang radius Yu upang ihiwalay ito sa lugar ng bali, at pagkatapos ay i-reset ang intra-articular fracture block gamit ang Kirschner pin. Para sa mga kumplikadong intra-articular fractures, maaaring gamitin ang arthroscopy upang makatulong sa pagbabawas, pagsusuri, at pagpipino ng fracture block.
(III) Mga paraan ng pagbabawas.
1. Gamitin ang butong pang-pry bilang pingga para sa pag-reset
2. Hinihila ng assistant ang hintuturo at gitnang daliri ng pasyente, na medyo madaling i-reset.
3. Ikabit ang Kirschner pin mula sa radial tuberosity para sa pansamantalang pagkakakabit.
Pagkatapos makumpleto ang muling pagpoposisyon, isang palmar plate ang regular na inilalagay, na dapat malapit lamang sa watershed, dapat takpan ang ulnar eminence, at dapat na proximal sa gitna ng radial stem. Kung ang mga kundisyong ito ay hindi natutugunan, kung ang plate ay hindi tamang laki, o kung ang muling pagpoposisyon ay hindi kasiya-siya, ang pamamaraan ay hindi pa rin perpekto.
Maraming komplikasyon ang may malaking kaugnayan sa posisyon ng plato. Kung ang plato ay masyadong nakalagay sa radial side, malamang na magkaroon ng mga komplikasyon na may kaugnayan sa bunion flexor; kung ang plato ay masyadong nakalagay sa watershed line, maaaring nasa panganib ang deep flexor ng daliri. Ang displaced deformity ng bali na muling nakaposisyon sa palmar side ay madaling maging sanhi ng pag-usli ng plato sa palmar side at direktang dumikit sa flexor tendon, na kalaunan ay humahantong sa tendonitis o pagkapunit pa nga.
Sa mga pasyenteng may osteoporosis, inirerekomenda na ilagay ang plate nang malapit hangga't maaari sa watershed line, ngunit hindi sa kabila nito. Maaaring makamit ang subchondral fixation gamit ang mga Kirschner pin na pinakamalapit sa ulna, at ang magkatabing Kirschner pin at mga locking screw ay epektibo sa pag-iwas sa muling paglipat ng bali.
Kapag nailagay nang tama ang plato, ang proximal na dulo ay ikinakabit gamit ang isang turnilyo at ang distal na dulo ng plato ay pansamantalang ikinakabit gamit ang mga Kirschner pin sa pinaka-ulnar na butas. Kinuhanan ng intraoperative fluoroscopic orthopantomograms, lateral views, at lateral films na may 30° wrist elevation upang matukoy ang pagbawas ng bali at ang posisyon ng internal fixation.
Kung ang plato ay maayos na nakaposisyon, ngunit ang Kirschner pin ay intra-articular, magreresulta ito sa hindi sapat na paggaling ng palmar inclination, na maaaring malutas sa pamamagitan ng pag-reset ng plato gamit ang "distal fracture fixation technique" (Fig. 2, b).
Pigura 2.
a, dalawang Kirschner pin para sa pansamantalang pag-aayos, tandaan na ang metacarpal inclination at articular surfaces ay hindi pa sapat na naibalik sa puntong ito;
b, Isang Kirschner pin para sa pansamantalang pag-aayos ng plate, tandaan na ang distal radius ay nakapirmi sa puntong ito (teknik ng pag-aayos ng distal fracture block), at ang proximal na bahagi ng plate ay hinihila patungo sa radial stem upang maibalik ang palmar tilt angle.
C, Arthroscopic fine-tuning ng mga articular surface, paglalagay ng mga distal locking screw/pin, at pangwakas na pag-reset at pag-aayos ng proximal radius.
Sa kaso ng sabay na bali sa dorsal at ulnar (ulnar/dorsal Die Punch), na hindi maibalik nang maayos sa ilalim ng pagsasara, maaaring gamitin ang sumusunod na tatlong pamamaraan.
Ang proximal radius ay iniikot paharap palayo sa lugar ng bali, at ang bloke ng bali ng lunate fossa ay itinutulak patungo sa carpal bone sa pamamagitan ng PCR lengthening approach; isang maliit na hiwa ang ginawa sa dorsal ng ika-4 at ika-5 na compartment upang ilantad ang bloke ng bali, at ito ay ikinakabit gamit ang turnilyo sa pinaka-ulnar foramen ng plate. Ang closed percutaneous o minimally invasive fixation ay isinagawa nang may tulong na arthroscopic.
Matapos ang kasiya-siyang muling pagposisyon at tamang pagkakalagay ng plato, mas simple na ang pangwakas na pagkapirmi at makakamit ang anatomical repositioning kung ang proximal ulnar kernel pin ay nasa tamang posisyon at walang mga turnilyo sa lukab ng kasukasuan (Larawan 2).
(iv) Karanasan sa pagpili ng tornilyo.
Ang haba ng mga turnilyo ay maaaring mahirap sukatin nang tumpak dahil sa matinding pagdurog ng buto sa dorsal cortical. Ang mga turnilyong masyadong mahaba ay maaaring humantong sa pag-alog ng tendon at masyadong maikli upang suportahan ang pag-aayos ng dorsal fracture block. Dahil dito, inirerekomenda ng mga may-akda ang paggamit ng mga threaded locking nail at multiaxial locking nail sa radial tuberosity at karamihan sa ulnar foramen, at ang paggamit ng mga light-stem locking screw sa mga natitirang posisyon. Ang paggamit ng blunt head ay nakakaiwas sa pag-alog ng tendon kahit na ito ay may thread sa dorsal. Para sa proximal interlocking plate fixation, maaaring gamitin ang dalawang interlocking screw + isang karaniwang turnilyo (na nakalagay sa isang ellipse) para sa fixation.
Inilahad ni Dr. Kiyohito mula sa France ang kanilang karanasan sa paggamit ng minimally invasive palmar locking plates para sa mga distal radius fractures, kung saan ang kanilang surgical incision ay pinaliit sa sukdulang 1cm, na taliwas sa inaasahan. Ang pamamaraang ito ay pangunahing ipinahiwatig para sa medyo matatag na distal radius fractures, at ang mga indikasyon nito sa operasyon ay para sa mga extra-articular fractures ng AO fractions ng mga uri A2 at A3 at intra-articular fractures ng mga uri C1 at C2, ngunit hindi ito angkop para sa mga C1 at C2 fractures na sinamahan ng intra-articular bone mass collapse. Ang pamamaraan ay hindi rin angkop para sa mga type B fractures. Itinuturo rin ng mga may-akda na kung hindi makakamit ang mahusay na reduction at fixation gamit ang pamamaraang ito, kinakailangang lumipat sa tradisyonal na pamamaraan ng incision at huwag manatili sa minimally invasive small incision.
Oras ng pag-post: Hunyo-26-2024
